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肝移植术围术期麻醉管理若干问题及对策 　 作者：陈绍洋，熊利泽，朱萧玲，王强 【关键词】 肝移植 　　【摘要】 肝移植围术期可发生多系统复杂的病理生理变化，而麻醉质量的高低将直接影响肝移植术的效果和成败. 肝移植术麻醉管理的重点应予充分的术前准备，熟悉各项监测的临床意义，正确处理术中多系统功能紊乱，维持各重要脏器功能接近生理状态，并预防和治疗各种可能的并发症. 　　【关键词】 肝移植；麻醉 　　0引言 肝移植术期间患者可发生多系统复杂而剧烈的病理生理改变，主要表现为血流动力学的剧烈波动，代谢和凝血功能的紊乱，并累及重要器官的功能. 麻醉质量的高低是决定肝移植术成败的关键因素之一. 麻醉管理重点是对长时间多系统紊乱的患者进行调节，维持其全身各重要器官的功能接近生理状态，预防并治疗严重的并发症. 　　1术前评估 由于肝脏具有各种复杂功能，因而终末期肝病可累及到全身众多的器官. 术前除常规检测评估肝脏功能及其相关指标外，还应特别关注以下几个问题： 　　1.1体循环高排低阻高达70%终末期肝病患者可发生高排低阻型血液动力学改变，表现为心输出量明显增加，外周阻力降低以及较低动脉压力. 肝脏清除血管舒张物质能力的减低，以及动静脉交通支的存在是这种病理改变最可能的机制，而一氧化氮和环鸟苷酸则被认为是引起外周血管阻力降低的主要介质. 　　1.2胸水和腹水终末期肝病患者常合并胸水、腹水，影响呼吸和循环. 消除胸水和腹水固然可改善呼吸困难，但若治疗时应用大剂量的利尿药，可导致水电解质和酸碱平衡紊乱，以及严重低钠血症，故应在术前合理予以纠正. 　　1.3肾功能异常肝肾综合征（HRS）是肝功能衰竭患者继发功能性肾衰最常见的病因. HRS特征是尿钠小于10 mmol/L和(或)钠部分清除率小于1%，内皮素释放增加与入球小动脉收缩有关，一氧化氮和交感神经兴奋性增加也是可能的机制之一. 肾前性高氮质血症对适宜的补液处理反应良好，肾功能可能得到改善，尿量增加；而肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转肾功能及电解质异常. 　　1.4肝肺综合征顽固的低氧血症，但没有明显的心肺病理变化的存在，平卧位和直立位时的动脉血氧分压差≥30 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，肺内动静脉短路、通气/血流比例失调以及继发于腹水和胸腔积液的肺不张是形成动脉低氧血症的重要原因［1］. 对比（发泡）超声心动图检查可有助于明确低氧血症的病因. 因此，术前监测动脉血气、肺功能和心脏B超必不可少. 　　1.5脑功能障碍肝性脑病是肝病造成的神经功能降低的一种可逆性疾病. 在急性肝功衰竭患者体内谷氨酰胺聚集，直接作用于星形胶质细胞，导致脑水肿. 因此，急性肝功能衰竭患者约有80%可伴发脑水肿，这必须与肝性脑病相鉴别；而慢性肝功能衰竭患者，一般很少出现脑水肿. 电解质的紊乱、缺氧、败血症和消化道出血是肝性脑病常见诱因. 　　1.6凝血功能障碍肝衰竭终末期患者均存在不同程度凝血障碍. 肝脏对凝血因子合成的降低，脾功能亢进导致血小板减少、破坏增多，以及促血小板因子的缺乏造成血小板生成降低等是导致凝血功能障碍的常见因素. 肝脏对纤溶素及组织纤溶酶原激活物的清除减少，在某些肝病患者亦可构成凝血障碍. 术前必须检测PLT, PT, APTT, INR和Fbg. 　　2监测项目选择及意义 及时、有效的对症处理是肝移植术麻醉管理的关键，而其先决条件就是必要的监测. 麻醉期间可供监测的项目有：① 心电图；② 有创血压；③ 脉搏氧饱和度；④ 呼气末二氧化碳分压；⑤ 体温；⑥ 尿量；⑦ 相关血液生化指标；⑧ SwanGanz导管监测；⑨ 经食道超声多普勒心动图；⑩ 凝血弹性描记图（TEG）和Sonoclot凝血功能分析仪等. 虽然监测越完善，处理越有针对性，但在临床管理中，对于上述一些常规监测（①~⑦）是必需外，其余项目应酌情对待. 　　2.1动脉血压有创血压监测是肝移植术必需的有效的监测手段. 收缩压lt;70 mmHg可影响肾小球滤过率，出现少尿； lt;50 mmHg则可引起心肌和脑缺血. 但组织的灌注不仅与血压有关，还取决于周围血管阻力. 当外周血管收缩，血管阻力增高时，即使血压不低，组织血液灌注仍可能存在不足，因此，不宜单纯追求血压的绝对值. 动脉血压可受机械通气影响，呼吸周期中最高和最低收缩压差（SPV）为8~10 mmHg. SPV可分为高段（Δup）和低段（Δdown），Δup系SBP最大值与呼气末SBP之差，反映吸气时对左心室排血量影响；Δdown是呼气末SBP与SBP最小值之差，反映机械通气对静脉回流量影响. Δup和Δdown相对值的变化对判断病情有重要指导意义. 出现SPV和Δdown增大，提示低血容量. Δdown完全消失，Δup相对明显，SPV减小，表明充血性心力衰竭.