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肥胖病人外科手术治疗 　【关键词】肥胖病人外科手术治疗 鉴于肥胖对身体造成诸多的不良影响，肥胖的外科治疗就有其必要性。肥胖症的手术治疗就是使病态和超病态肥胖的病人通过手术在短期内减轻体重。对于病态肥胖病人而言，少数病人可以通过严格的饮食控制，合理的体育锻炼获得理想的减肥，但多数不能成功，且成功者效果很难长期维持。文献报道，病态肥胖病人的复发率高达95%。 总的手术方式分为两类。①减少吸收式：通过重新安排小肠通路，缩短小肠功能段和减少小肠黏膜对营养物质的吸收；②限容式：使胃容量缩小和胃出口改道从而限制食物的摄入。 1空回肠分流术 该手术将距Treitz韧带36cm的近段空肠与距回盲瓣10cm的末段回肠进行端侧吻合，使大部分小肠旷置，从而影响营养物质的吸收而达到减肥的目的。由于该手术未进行胃的容量的限制，因此术后无须对饮食进行大的调整。术后60%的病人体重减轻至理想体重上下10kg。术后病人可以随心所欲地进食，但是多数食物未经消化吸收就从粪便排除。实际上病人都自觉地限制饮食，因为持续过量地摄入会导致大量肛门臭味排除和大量水便。到20世纪60～70年代，该方法比较盛行，并认为该手术是成功的。在美国至少有2万人做了这样的手术。然而，该手术方法的副作用也逐渐明显起来，至少有1/3的病人术后过程是灾难性的。部分病人需要定期住院。最严重的并发症是肝功能紊乱和肝功能衰竭，7%的病人出现肝组织学改变或肝硬化。部分病人出现肾结石、旁路性肠炎、关节炎、蛋白质营养不良、低钙血症、代谢性骨病、维生素D缺乏症等，许多病人不得不做短路肠袢还原术。部分病人死于肝功能衰竭。因此，该手术方式于80年代已经不再作为减肥手术在临床开展。 2胆胰分流术 被认为是目前效果最好的减肥手术。81%的手术者可减去超重部分50%以上的效果，平均疗效为74%～77%。该手术是将胆汁和胰液通过改道手术直接分泌到远端回肠，即先切除80%的远端胃组织进行胃限容手术，然后在距离回盲瓣250cm处切断回肠，远端回肠与残胃进行端侧吻合，近端与距离回盲瓣50cm处的远端回肠行端侧吻合。该手术的减肥机理包括两方面：①肥胖病人在术后可以较早获得“饱足感”。因为胃容量被缩小，吻合术后的肠袢可以迅速被填充，同时血管活性物质的释放及回肠特殊受体的阻断避免了倾倒综合征的出现；②当胆盐和胰酶混合延迟或不完全时，碳水化合物和脂肪的吸收就会出现受阻现象。由于该手术使得胆胰液流出道较长，消化液与食糜的相混合的共同通路比较短，因此导致显著的消化吸收障碍，使体重明显减轻。该手术尤其适合超级病态肥胖病人(IBMgt;50kg/m2)。但是该手术也存在诸多的不足之处，可以引起许多代谢性紊乱，如蛋白质营养不良、代谢性骨病、脂溶性维生素缺乏和肝功能衰竭等因此，该手术在临床上不宜作为首先的减肥手术。 3纵向胃成形术 该手术在胃小弯与胃底体之间用吻合器形成一个纵行胃袋，下端出口用人工材料加以限制。结果胃的容量减少了，病人进少量食物便有饱胀感，从而抑制食欲减少摄入、达到减肥的目的。术后应该鼓励病人早期下地活动，术后第一个6周病人进流质，逐渐增加汤类食物；第二个6周给予富含电解质和维生素的流体精致饮食；12周以后可进高蛋自的清淡饮食，每口进食5次，每次50g左右。一般头12个月体重减轻比较明显。尽管病人在术后由于胃容量缩小和食物流出道狭窄能有效地限止大块食物的摄入，但有一部分病人由于饥饿而摄入高热量的流质食物，使术后1～2个月内迅速减轻的体重难以长期维持。26%的病人可以在术后1年内减去多余体重的一半。17%的病人因体重减轻不理想、胃食管反流或频繁呕吐而改做其他手术。最常见的术后并发症为呕吐，多是由于摄入过量所致。少数病人可出现溃疡性食管炎和远期营养不良。因此，该手术方式也不是一种持久而有效的减肥手术。 4横向胃成形术 该手术有几种做法，早期是在胃上部将胃用闭合器横向闭合后，于闭合线中部拆开3～4个钉子就形成了胃袋的开口，使胃上部形成一个体积50～60ml的胃袋，与下部胃相通的开口直径约10mm；后来经过改进，用一条硅酮修复带在胃的近端将胃分隔成近端胃小袋和远端大的残胃胃囊。该手术简单，安全，同时避免了吻合钉脱落的危险。该手术可在腹腔镜下进行。其减肥效果与纵向胃成形术相似。部分病人在术后出现远期营养不良，贫血等，通过补充蛋白质和维生素可以治愈。由于胃壁的伸缩性大，上段胃袋由于进食后可出现扩张、导致体重减轻不理想。 　5胃短路手术 毕式胃大部切除术治疗溃疡病会导致体重的下降，根据这一思路，将手术进行改良后用于治疗肥胖症。手术方法有多种。最早的手术方式是将胃分隔成10%的近端胃底和90%的远端残余胃囊，然后将空肠上提与胃的近端吻合；后此手术方式经过多次改良，或在胃上部做一个小胃袋，保留部分胃大弯行胃