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胸腔镜肺叶切除治疗周围型肺癌体会 　作者:何树松，李小丛，罗继文，罗海燕，程晓兰，薛会生，黄光友 【摘要】 目的 探讨胸腔镜（VATS）肺叶切除围术期处理。方法 双腔气管插管全麻后施术。传统侧卧位。于第5、6或6、7肋间切开5～8cm辅助小切口进胸，8～9肋间隙腋中线1.2cm切口，插入30°胸腔镜为照明显露术野。本组病例周围型肺癌Ⅰ～Ⅲa期21例，其中切除左肺上叶4例，下叶12例，右肺上叶9例、中叶1例、下叶2例。切除肺叶从小切口取出。常规清扫区域肿大淋巴结。结果 因胸腔粘连显露操作困难切口延长至11cm 4例，其余病例手术过程顺利。手术时间169～213min。术中出血＜120ml，术后恢复良好无并发症及死亡。术后5～11日出院，平均住院7日。结论 该术式优点在于胸壁创伤小，胸廓稳固性好，心肺功能影响小，术后可减少止痛药物应用，缩短住院日，胸壁不留大瘢痕有美容效果。术中如遇到胸腔严重粘连，肺裂分化不全，显露、分离困难，出血、止血困难等险情，应及时中转扩大切口才能安全完成手术。因此，术前应做好传统肺叶切除常规准备工作。 【关键词】 电视胸腔镜；肺癌；手术 胸腔镜（VATS）自20世纪90年代发展以来，手术范围不断扩大，许多常规的胸心手术已可用VATS完成。我院胸心外科自2003年6月～2005年6月，应用VATS肺叶切除治疗周围型肺癌21例，效果满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组病人21例，男17例，女4例，年龄41～68岁，平均59岁，全组病例均为周围型肺癌。胸部CT显示肺部包块直径2～6cm大小。基础疾病：高血压6例，2型糖尿病2例，慢性支气管炎3例，冠心病（心肌缺血）5例，术前按Mountain肺功能分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级17例。 1.2 设备与方法 应用30° 10mm胸腔镜等配套专用器械，常规开胸手术器械必备，双腔气管插管全麻。传统侧卧位。腋中线第8、9肋间作1.2cm切口，插入Trocar置入胸腔镜探查，肺上叶切除于5、6肋间，下肺叶切除于6、7肋间腋中线为中心，作6～8cm长辅助小切口，用撑开器撑开为直视操作窗口，单肺通气使术侧肺萎陷利于探查。分离粘连核实病灶部位。仔细解剖病灶肺叶动静脉血管、支气管，切除处理同传统法。切除肺叶从辅助小切口取出。清扫区域肿大淋巴结，严密止血，温盐水冲洗胸腔，膨肺仔细检查支气管残端无漏气，从Trocar插入孔置胸腔引流管，跨肋缝合胸壁切口。本组切除左肺上叶4例，下叶12例；右肺上叶2例，中叶1例，下叶2例。 2 结果 手术时间为169～213min，术中出血＜120ml。术后ICU观察3～4h，回普通病房。次日下床活动，一般3～4天拔除胸腔引流管。其中1例因低蛋白血症胸腔引流液多术后延长至7天拔管1例。术后住院时间5～11天，平均7天。术后患者无并发症，基础疾病亦未加重。切除标本送病检：鳞癌13例，腺癌6例，腺鳞癌及类癌各1例。支气管旁淋巴结癌转移2例，按1997年UICCTNM标准分期：Ⅰb期2例、Ⅱa期6例、Ⅱb期11例、Ⅲa期2例。术后6个月～2年随访17例患者，恢复情况良好，4例失访。 　 3 讨论 应用VATS-辅助小切口手术切除肺叶治疗周围型肺癌Ⅰ～Ⅲa期患者，我们体会到该术式有如下一些特点：（1）应用VATS-辅助小切口，显露术野和操作有较大的限制性和难度，特别是胸膜腔存在粘连情况。因此，术者必须要具备熟练的传统肺叶切除技巧的经验。（2）该术式不是传统肺叶切除后外侧标准切口与VATS小切口的差别和缩影的概念，而是应具备一定VATS小切口镜下半直视基本操作规范的技术设施和技能与方法。（3）手术麻醉必须是双腔气管插管全麻，健侧单肺通气，术侧肺萎陷，才有利于VATS胸内操作。（4）胸壁切口的设计，文献报道，一般需3个不同大小的切口［1］。本组只需插入胸腔镜及手术操作的辅助切口（共2个切口），减少1切口同样可行。本组辅助切口的部位以腋中线为中心，向前后延伸，切开长度为6～8cm，上肺切除经第5、6肋间，下肺切除经第6、7肋间隙，完全可满足顺利完成肺叶切除要求。（5）胸腔粘连、肺裂分化不良，肺顺应性差，肥胖大胸廓患者是VATS肺叶切除的难点。对肺血管、支气管分离、结扎，切除镜下显露困难，完全VATS状态操作有潜在手术危险，复习文献结合我们的实践体会到存在上述困难有险情，应延长辅助小切口至胸腔能进一只手在半直视下操作安全［2］。要求手术动作精细，切忌粗暴操作，胸腔内血管一旦损伤出血止血困难，应果断的中转为开放手术，否则会导致不堪设想的严重后果。（6）处理肺血管，我们用4号慕丝线，长针持或直角钳作推送打结，仍然可行，其方法与传统肺切除基本保持一致，而不用钛夹，同样安全并节省手术器材费用。但稍微延长了手术时间。（