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胸腰椎爆裂骨折减压及重建疗效分析 　【摘要】 目的 分析前路、后路手术治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效及适应证。方法 回顾性分析1996年10月～2004年10月手术治疗的胸腰椎爆裂骨折192例，男129例，女63例；年龄14～61岁，平均43.6岁。骨折节段T11 16例，T12 69例，Ｌ1 67例，L2 28例，L3 12例。采用后路手术132例，前路手术60例。采用Frankel标准评定神经功能恢复情况，通过影像学检查比较伤椎和Cobbs角的矫正及丢失，评估椎管减压范围，植骨块位置及愈合情况。结果 192例随访6～48个月，平均12个月。术前不完全性神经损伤的168例患者神经功能恢复1级或1级以上。后路手术组出现椎弓钉断裂2例；术后伤椎前缘高度和Cobbs角平均矫正9.4mm和13.8°。术后6个月分别丢失0.5mm和7.5°。前路手术组因硬脊膜损伤未修补出现脑脊液漏2例。前路组术后脊柱序列和生理曲度基本恢复正常，椎管腔扩大，植骨块位于椎体前中部；随访时未见明显的矫正度丢失和内固定失败。结论 胸腰椎爆裂骨折术式的选择取决于脊柱稳定性及神经损伤情况。具体应根据伤椎椎体压缩程度、椎管内骨性占位程度、是否伴有脊柱后柱结构不稳或骨折脱位来决定。 【关键词】 胸椎；腰椎；骨折；内固定器；治疗结果 目前对胸腰椎爆裂骨折的分类及治疗方案仍存在很多争议，后路短节段椎弓根内固定可恢复伤椎高度和生理曲度，但存在术后内固定失败和矫正度丢失的问题；前路手术减压彻底，但不利于处理后柱损伤或脱位。笔者综合考虑椎管占位、伤椎高度、后凸角度、相邻椎或多椎损伤、合并伤及损伤时间等多种因素，分别选择后路、前路治疗胸腰椎爆裂骨折192例。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　1996年10月～2004年10月采用手术治疗的胸腰椎骨折192例，男129例，女63例；年龄14～61岁，平均43.6岁。骨折节段T11 16例，T12 69例，L1 67例，L2 28例，L3 12例。车祸伤72例，高处坠落97例，其他损伤28例。合并肋骨骨折、血气胸12例，其他肢体及骨盆骨折26例。存在神经症状者168例，其中Frankel分级A级20例，B级42例，C级55例，D级51例。术前均行X线、CT和(或)MRI检查，所有患者均存在不同程度的外伤性椎管狭窄，部分患者MRI显示伤段脊髓受压。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1 后路手术 　　132例，T11 10例，T12 38例，L1 53例，L2 22例，L3 9例。手术采用后正中切口，显露伤椎及其上下方各一个脊椎，行后路减压、椎弓根螺钉内固定、横突间或椎间植骨。内固定物包括Harrington 13例，椎弓根钉棒系统37例，椎弓根钉板系统82例。 　　1.2.2 前路手术 　　60例，T11 6例，T12 31例，L1 14例，L2 6例，L3 3例。在L2以上节段采用经胸腹膜外入路，于椎管内骨块占位较重的一侧或左侧进入，切除第10肋，经胸腔显露；如显露L2及以下节段可切除第12肋，不经胸腔显露。在膈下游离腹膜外间隙，切开膈肌及膈肌角，显露伤椎及其上下各一椎体。行前路减压、植骨、钢板或钉棒系统内固定。采用钛网植骨18例，自体髂骨块植骨20例，自体肋内2例。内固定物包括Z-plate系统9例，Kaneda装置19例，AOATLP钛钢板2例，K形钛钢板30例。 　　1.3 随访和评估方法 　　采用Frankel标准评定术后神经功能恢复情况。通过术前、术后和随访时的X线及CT片比较伤椎和Cobbs角的矫正和丢失情况，评估椎管减压范围、植骨块位置及愈合情况。 　　2 结果 　　2.1 围手术期一般资料 　　见表1。两组在手术时间、输血量方面差异有显著性，在住院时间上差异无显著性。表1 手术时间、输血量、住院时间情况 （略） 　　2.2 手术并发症 　　后路减压固定组中出现椎弓根钉断裂2例，Harrington钩脱落3例，再次手术取出。前路减压固定组中2例因硬脊膜撕裂较重，术中不便缝合，术后出现脑脊液漏，术后8～14天引流量减少，拔除引流管。 　　2.3 神经系统恢复情况 　　术后均无神经症状加重或出现新的神经症状。术前不完全性神经损伤的患者术后神经功能均恢复Frankel分级1级或1级以上。采用Ridit分析，两组治疗前后神经功能均明显好转，具体见表2。表2 神经系统恢复情况 例（略）注：治疗前后比较，P＜0.05 　　2.4 影像学变化 　　术后X线和CT显示脊柱序列和胸腰段生理曲度基本恢复正常，椎管腔扩大，植骨块位于椎体前中部，未发现明显的矫正度丢失、假关节形成和内固定失败。随访8个月～3年，复查X线片，测量手术前后伤椎前后缘高度和Cobbs角的变化以及Cobbs角丢失和椎体高度轻度丢失。表3