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脑钠肽在冠心病中探究进展 　【关键词】 脑钠肽 脑钠肽(Brain natriuretic peptide，BNP) 作为临床诊断心力衰竭的血清标记物已经在临床中得到广泛的应用。目前已有大量临床研究显示，心肌缺血也可以引起 BNP 水平特异性改变。从ST段抬高的急性心肌梗死（ST segment elevation Myocardial Infarction, STEMI）到非ST段抬高的急性心肌梗死（non- ST segment elevation Myocardial Infarction, NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina,UA），已经有不少关于BNP的研究。BNP在急性冠脉综合征（actue coronary syndrome, ACS）的危险分层、预后评估及治疗方面都有重要意义［1］。 1 BNP的生理学特点 BNP是由32个氨基酸组成的多肽类激素，主要在心室肌中合成分泌。其合成受位于1号染色体短臂末端的BNP基因（3个外显子和 2个内显子）调控，通过信使核糖核酸（mRNA）转录为BNP原前体（PreproBNP,134个氨基酸），去除一信号肽（26个氨基酸）后转变为BNP原（proBNP,108 个氨基酸），proBNP存在于心肌的分泌颗粒中。当心肌受到牵张或室壁压力增大时，proBNP即被释放出来，并被很快分解为无活性的氨基末端（N-terminal）proBNP(NT-proBNP，76个氨基酸)和有活性的BNP。目前已明确BNP分泌的调节发生在基因转录水平上，因此BNP的血浆浓度很少受到姿势、盐负荷改变、快步行走等的影响。即只有在相对较长时间的刺激下，经过信使核糖核酸的表达增加，才导致BNP的合成及分泌增加，因此BNP较少受到外界因素的影响。NT-proBNP和BNP的生物半衰期分别为60～120min和20min，在血中较稳定。左心室的牵张和心室壁张力增加是BNP合成分泌的主要原因，BNP具有较强的利尿、利钠、扩张血管、抑制交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性、抗血管平滑肌细胞及内皮细胞的增殖的作用。Marumoto等研究发现，心肌缺血是血浆BNP水平升高的另一重要因素。当尚未诱发不可逆组织损伤或舒张末容量显著变化时，BNP即迅速释放；人类不稳定心绞痛以及冠脉成形术气囊充气极短缺血后BNP浓度迅速升高［２］。 2 BNP对NSTEMI和UA患者危险分层的作用 NSTEMI和UA是冠心病监护室住院最常见的原因，占了所有的ACS患者的60%～70%［3］。这些病人通常受益于强有力的药物治疗和早期介入治疗［4］。临床上对ACS患者进行恰当的危险分层非常重要，它有助于正确识别高危人群，指导治疗。目前对于症状提示ACS而无ST抬高的患者，早期危险分层一直依赖于背景因素、心电图变化及心肌坏死标记物如CK-MB、cTnI等，很少重视神经－体液因素的作用。但传统心肌坏死标记物仅在心肌有不可逆损伤时才释放，由于心肌缺血的发生早于心肌损伤，因此，BNP的升高要早于心肌损伤的特异性标志物如CK-MB、cTnI等，可以反映没有梗死的心肌状态，对ACS的早期诊断及评估缺血心肌的范围有较好的价值。De lemos 等［5］对2525例ACS患者（其中1698例是NSTEMI和UA患者）进行了平均达40h的血浆BNP监测，结果显示BNP水平与死亡、充血性心力衰竭、30天和10个月后心肌梗死发生率相关。在NSTEMI和UA组病人中，10个月的死亡率随着BNP水平的增加而增加，在低水平组接近1%的死亡率，而在最高的四分位数组的死亡率达7%～15%。Morrow 等［6］发现：在1767例UA病人，BNP浓度高于80ng/L组的病人30天和6个月的死亡率分别是5.0%和8.4%，而BNP低水平组的病人30天和6个月的死亡率分别是1.2%和1.8%。Omland等［7］对405例UA患者研究发现，这些患者的NT-proBNP水平明显增高，相对于那些NT-proBNP水平低的患者，他们的死亡率增加了3～5倍。更为重要的是，即使是在校正年龄、Killip分级和由心脏超声心动图决定的左室射血分数后，NT-proBNP仍能是和死亡率有着强有力的联系。Bertil 等［8］在研究中对NT-proBNP水平进行随机分析，对象为在48h、6周后、3～6个月后的NSTEACS病人，然后快速血运再重建，在1216例病人中每人至少3次测定NT-proBNP水平。得出结论是：最初的NT-proBNP水平在NSTEMI是可逆的。NT-proBNP水平在慢性、相对稳定期比在急性不稳定期能更好地预测死亡率。在使用血浆NT-proBNP危险评估时，临床设定和时间测量是很重要的。因此，BNP和NT-proBNP可用于ACS的