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腹腔镜肝切除探究进展 　 作者：胡明根，刘荣，董家鸿，黄志强 【摘要】 目前，腹腔镜技术已广泛应用于各个领域，但由于肝脏功能和解剖的复杂性及断肝器械的限制，腹腔镜肝切除术发展相对较慢，还处于探索阶段，相信随着技术的发展及器械的改进，腹腔镜肝切除术将有更广阔的前景。本文将对腹腔镜肝切除术作一综述。 【关键词】 腹腔镜术 　自从１９８７年Mouret施行首例腹腔镜胆囊切除术以来，经过２０年的发展，腹腔镜技术现已广泛用于胃肠外科、妇产科、泌尿外科等领域，并取得了很好的效果。由于肝脏功能和解剖的复杂性，腹腔镜肝切除（laparoscopic hepatectomy,LH）发展相对较慢，目前仍是难度较大的手术。我们复习了国内外文献，结合本单位实践经验，对ＬＨ综述如下。 　　1 ＬＨ的发展历史 　　１９９１年妇科医师Ｒeich等［１］应用腹腔镜切除了位于肝脏边缘的良性肿瘤，揭开了ＬＨ的序幕。１９９２年Ganger等［２］报道了首例复杂的ＬＨ，作者应用超声刀、单极电凝和钛夹成功切除了６cm的局灶性结节样增生病灶。１９９３年Wayand和Woisetschlager［３］完成了腹腔镜下肝脏Ⅵ段转移癌切除术，这是对肝脏恶性疾病的首次尝试。１９９５年Ferzli等［４］用超声刀和内镜血管切割闭合器切除了位于第Ⅳ段的腺瘤，此病灶为９cm大。１９９６年Azagra等［５］对一腺瘤患者施行了左外叶（Ⅱ、Ⅲ段）切除术，为世界上首例规则性ＬＨ。目前国外已有成功应用ＬＨ进行儿童及成人活体肝移植供体移植切取的报道［６７］。１９９４年周伟平等［８］报道了我国首例腹腔镜肝癌切除术（肝右叶下段）。随后，李朝龙等［９］相继报道了不同例数的ＬＨ，为我国ＬＨ的进一步发展积累了实践经验。近年，蔡秀军等［１０］报道了右半肝切除，刘荣等［１１１３］报道了完全腹腔镜下的胆管癌骨骼化切除（左半肝）、右半肝切除、复发性肝癌再切除等高难度手术，使我国的ＬＨ水平有了实质性飞跃。然而，至２００１年全世界ＬＨ仅约２００例。至２００４年全球报道的ＬＨ病例约为７００例。ＬＨ仍是难度大、风险高的复杂手术。 　　２ ＬＨ的现状 　　２.１ 适应证、禁忌证 随着技术的不断成熟和器械的改进，ＬＨ的适应证逐渐扩大，由最初的小块、边缘性、良性疾病，逐渐扩展到大块、中心性、恶性疾病。刘荣等［14］根据临床经验，结合国内外文献，提出了ＬＨ的适应证和禁忌证。 　　２.１.１ ＬＨ的适应证 （１）病变位于Couinaud Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段是ＬＨ的最佳适应证，肿瘤位于半肝范围内，其中左外叶解剖性切除有望成为腹腔镜肝脏切除术的金标准；（２）病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，良性病变最好不超过１５cm，恶性肿瘤不超过１０cm，病变过大，操作空间小，影响暴露，且创面大，容易渗血；（３）患者肝功能应在Child分级Ｂ级以上，其他脏器无严重器质性病变，剩余肝脏能够满足患者的生理需要；（４）最好没有肝胆疾病手术史；（５）活体肝移植供肝切取（包括左外叶、左半肝及右半肝）。 　　２.１.２ ＬＨ的禁忌证 （１）若病变已侵犯下腔静脉或肝静脉根部，因腹腔镜下显露困难，不易控制出血，是ＬＨ的禁忌证；（２）当肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清，亦是腹腔镜手术的反指征；（３）有上腹部手术史且腹内粘连严重、严重肝硬化、门静脉高压者，为相对禁忌证；（４）肝功能分级Child Ｃ级，或其他重要脏器功能不全；（５）肝脏病变过大，影响第一和第二肝门的暴露和分离。 　　２.２ 手术方式 根据腹腔镜在肝脏切除过程中的介入时间及方式，ＬＨ可分为完全腹腔镜肝切除（total laparoscopic hepatectomy,TLH）、手助腹腔镜肝切除（handassisted laparoscopic hepatectomy,HALH）及辅助的腹腔镜肝切除（assisted laparoscopic hepatectomy,ALH）。ＴＬＨ即通常意义的ＬＨ，此手术从肝脏探查、游离到病灶切除等操作过程均在腹腔镜下完成，其特点是切口及创伤最小，但由于缺乏手的触觉帮助，手术难度大，发生出血、气体栓塞等并发症的几率高，手术时间较长。ＨＡＬＨ是根据手术需要，在腹部作一切口，通过手助装置（ＨandPort）进入一只手来帮助手术操作，切口及创伤程度比ＴＬＨ大，但由于引入了手的触觉帮助，可加快手术速度，降低手术难度。如果发生出血，能及时控制，从而避免气体栓塞的发生［１５］。如果标本的大小与手助切口大小正好相当，ＨＡＬＨ只是提前作了切口，不需额外增加切口的长度。ＨＡＬＨ需要特定的装置，目前市场所用手助装置大部分为一次性进口产品，价格较昂贵，很大程度上限制了ＨＡＬＨ的使用。ＡＬＨ分两个阶段进行，前一阶段在完全腹腔镜下进行探查、游离、分