自体心包在心脏外科中应用.docVIP

自体心包在心脏外科中应用 　摘　要：总结203例将自体心包片作为材料在心脏手术中应用的临床经验。方法：在203例先天性心脏病、风湿性心脏病等患者的心脏手术中，应用自体心包作为修复材料。结果：术后死亡13例。随访时间6个月～11年。无术后溶血、栓塞、感染性心内膜炎、补片钙化和心包片瘤样膨出等并发症。结论：自体心包片是心脏手术中良好的修复材料。 关键词：自体心包；心血管畸形；外科手术 自1990年8月～2009年10月，广西玉林市第一人民医院在203例心脏手术中，应用自体心包作修复材料，取得了良好的临床效果，现将结果报告如下。 　1 资料与方法 　1.1 一般资料：本组203例，其中男108例，女95例，年龄2个月～56岁。先天性心脏病包括房间隔缺损（ASD）64例；室间隔缺损（VSD）36例；法洛四联症（TOF）62例；右室双出口（DORV）5例；法洛三联症4例；右室流出道狭窄及肺动脉瓣狭窄3例；主动脉窦瘤破裂4例；完全性肺静脉异位引流3例；部分性肺静脉异位引流7例；完全性心内膜垫缺损3例；部分性心内膜垫缺损7例；三房心2例；永存动脉干2例；风湿性心脏病3例。其中自体心包片修补缺损193例；右室流出道加宽补片73例；三尖瓣环加固成型3例，三尖瓣缺损修补成型1例，室间隔缺损介入封堵致三尖瓣腱索断裂腱索重建1例；心包卷制成外管道4例。 　1.2 手术方法：本组病例均在全身麻醉体外循环下行心脏手术。常规胸部正中切口，劈开胸骨后，切除胸腺，分离纵隔胸膜，暴露心包。右侧纵切开心包，上达主动脉弓，下抵心包膈面，根据手术需要心包大小裁取适当的自体心包片剔除心包上多余的脂肪及结缔组织组织，展平后用纱布覆盖，再用0.6%戊二醛浸泡10～15 min。取出后用生理盐水浸泡冲洗5次。根据需要剪裁使用。 　1.2.1 自体心包片修补缺损：剪裁合适的心包片，将光滑面正对左房或左室，间断或连续，或间断加连续缝合。 　1.2.2 右室流出道补片加宽：于右室流出道纵形切开，剪除增厚肌束，根据狭窄情况切开肺动脉瓣环，至瓣上或肺动脉分叉处或一侧肺动脉。用4-0的Prolene线做心包和切口连续缝合。加宽右室流出道。 　1.2.3 三尖瓣成形：IE并三尖瓣瓣叶毁损者，清除赘生物及溃烂瓣膜组织后，利用心包片修补三尖瓣受损瓣叶和成形。风湿性心脏病，三尖瓣环加固者，取长6～7 cm，宽约0.8 cm的自体心包条。用无创针穿过心包条沿三尖瓣瓣环从前隔交界到后隔交界作水平褥式缝合5～6针，三尖瓣瓣环上针距要大于心包条上针距，打结后将三尖瓣前、后瓣瓣环缩小，并将心包条固定在瓣环上。三尖瓣腱索断裂者取一小长条形心包最后5-0Gore-tex缝于乳头肌上。 　1.2.4 将心包片制成外管道：根据所需管道的大小选择流出道探子，将心包片包绕探子上，用滑线连续缝合心包边缘形成心包管道。本组3例用于右室流出道重建，1例用于肺静脉异位引流入上腔静脉，行上腔静脉重建。 　2 结果 　术组203例中，所有患者术后无感染性心内膜炎、溶血和栓塞等并发症。术后死亡13 例，死亡原因与原发病变有关，而与移植的心包片无关。随访时间6个月～11年。术后复查心脏X线和彩色多普勒超声心动图均未见心内心包补片有赘生物、钙化、右心室流出道瘤样膨出等并发症。 　3 讨论 　在心脏直视手术中常用的修补材料有多种。自体心包不仅具有取材方便，塑形性优良，无免疫反应性，不易渗漏血等优点，而且有较强的抗感染能力，因此在心脏手术中应用日趋广泛[1]。自体心包片的应用包括经戊二醛固定处理及新鲜自体心包两种。经戊二醛固定处理的自体心包因机械强度高、容易塑形、缝合方便应用更广泛。有研究表明，生物膜经戊二醛处理后因漂洗不全而残存的醛剂可使组织退化、无菌坏死和钙化[2]；生物膜的钙化不是戊二醛直接导致，而是固定后脂类物质的存在所致[3]。因此在取心包时应尽量清除表面多余的脂肪组织，在缝合前将心包片漂洗干净。 　自体心包常用于缺损修补，尤其是各种房间隔缺损或单心房的患者应用自体心包补片效果良好。在高压心腔中应用心包片，如左、右心室间压力阶差太大，也可发生补片膨出。因此，在室间隔缺损修补中以儿童，特别是婴幼儿为宜，成年人最好用涤纶片。本组用于修补室间隔缺损的均为儿童。 　1957年Gross首次将自体心包片用于右室流出道加宽矫治其狭窄获得成功。国内也有越来越多学者应用自体心包加宽右室流出道[4]。我们的体会是，只要根据患者的体重剪取适当大小的心包补片，缝合时针距均匀一致，很少发生渗血及膨隆。随访也未见瘤样扩张。 　同种异体带瓣管道是小儿心脏外科重建右室流出道的首选管道，但仅在一些有条件的心脏中心常规制备[5]。我们体会自体心包外管道的取材方便，对于复杂先心病的矫治有积极意义，可在手术台上应急制备，在一些术前不能确定或漏诊