深圳市宝安区户外广告（招牌）设置申请表.doc - 深圳市宝安区城管局.doc

深圳市宝安区户外广告（招牌）设置申请表 申请日期： 年 月 日 申 请人 情 况 名称 地址 法定代表人 （负责人） 营业执照编号 经办人(被委托人) 联系电话 申 请 设 置 情 况 广告内容 性质 □经营性广告 □招牌广告 □建筑物标识 拟设置时间 自 年 月 日 至 年 月 日 □灯箱 □霓虹灯 □电子显示牌（屏） □实体字 □充气物 □模型□ 广告规格 ① 长度： M 宽度： M 厚度： M ② 长度： M 宽度： M 厚度： M ③ 长度： M 宽度： M 厚度： M 广告材料 广告设置地点及 具体位置 场地性质 □自有场地设置 □ 租用场地设置 □物业公用部分设置□其它 申请人承诺：本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件全部真实，如有任何虚假，审批机关可终止审理；如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担。 法定代表人（负责人）签字： （申请单位章 月 日 注：1、发布单位为非企业单位时，“营业执照编号”一栏应填写与其营业执照具有同等法律效力的经营资格证明文件的名称及编号。 类别 序号 申请人填写提交文件名称，按《深圳市城市管理局户外广告设置行政许可实施办法》的有关规定提交原件或复印件，在对应栏内打“√” 受理人标注 文件、证件名称 原件 复印件 有效期 页数 备注 公共用地户外广告 1 申请人法定主体资格证明： □ 营业执照 □ 成立批文 身份证 其他 2 3 □ 已缴清拍卖成交价款的证明 非公共用地户外广告 1 申请人法定主体资格证明： □ 营业执照 □ 成立批文 身份证其他 2 □ 房地产权利证书 :□ 购房合同 预售许可证 : □ 建设用地规划许可证 土地出让合同 : □ 建设工程规划许可证 3 □ 与场地权属人签订的户外广告场地使用合同 场地权属证明文件 4 □ 转租合同 原租合同 场地权属证明文件 □ 权属人或原出租人同意转租的书面材料 5 □ 场地使用合同 物业管理企业同意使用的书面材料 申请设置户外广告（招牌）安全承诺书 ： 经批准设置于 的广告招牌（审批号： ），设置人在批准使用期内，承诺做到以下事项，确保广告招牌设施安全使用，杜绝事故发生，如未履行承诺义务造成意外伤亡和财产损坏的，设置人愿意承担相关的法律责任： 一、广告招牌设施设置后不妨碍消防安全通道畅通，不对建筑物日常使用造成不良影响。 二、广告招牌设施的施工和监理委托有资质的单位承担，确保精心、规范、安全施工。 三、广告招牌设施的结构设计符合相关技术规范。 四、每月定期对广告招牌结构组件进行检查，加固连接螺丝焊点，做好防锈防腐处理。 五、遇到台风和大风等恶劣天气预警信号发出时，立即进行设施安全检查，安排专人做好全天候监控和防护措施。 承诺人： （加盖单位公章） 年 月 日