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PAGE PAGE 9 牙髓炎讲稿 目的要求： 通过本章节的讲授，使学生了解牙髓炎的病因及发病机制，掌握本病的主要临床表现、诊断、治疗原则及方法。 重点和难点： 重点：牙髓炎的临床表现、诊断、治疗原则及方法。几个主要症状的辨证方法。 难点：牙髓炎诊断、治疗原则及方法。 一、概述 牙髓炎(pulpitis)是指发生于牙髓的炎症。主要临床症状表现为疼痛，甚至是剧烈的难以忍受的疼痛，常会使患者坐卧不安，饮食难进，痛苦不堪。俗话所说“牙疼不是病，疼起来真要命”就是指的这一病程。牙髓炎主要由来自牙体的感染所致，深龋，楔状缺损等牙体硬组织疾病均可引发牙髓炎。牙髓的感染不仅引起牙齿剧烈疼痛，而且还可经根尖孔扩散到尖周组织，甚至继发颌骨炎症，或成为病灶影响全身健康，因此，预防和早期治疗龋病对预防牙髓炎及其并发症有重要意义。据统计，在北京因牙痛而就诊的患者占口腔科患者的50％以上。 本病属于中医学“牙痛”（toothache）范畴。 二、病因病机 中医认为牙痛是由外邪侵袭，脏腑积热，邪热上炎，熏灼牙齿，或脏腑虚损，虚火上炎，损伤牙齿所致。 风热外袭，内入阳明，循经上炎，伤及牙体，邪聚不散，气血滞留，瘀阻脉络，不通则痛，引起牙痛。 风寒之邪，直袭入口，伤及牙体，寒凝不散，阻滞脉络，气血不畅，不通则痛，故而牙痛。 胃火素盛，又过食辛辣肥甘，生热化火，新火与积热结于阳明，热毒循经上攻，伤及牙体，损及脉络，而致牙痛。 先天禀赋不足，或久病伤肾，或年老体弱，肾阴亏损，虚火上炎，灼烁牙齿，骨髓不荣，牙失营养，致牙齿浮动而痛。 现代医学认为牙髓炎主要与以下因素有关： 1. 细菌感染 细菌感染是最常见的病因。其途径包括深龋、楔状缺损，隐裂、牙内陷、畸形中央尖、重度牙周病逆行感染、邻牙根尖周感染的扩散及极为少见的血源感染等。 2. 牙创伤 急性创伤如突然外伤所造成的牙冠折断、根折、牙震荡等可引起牙髓炎症，慢性创伤则包括牙齿在长期行使咀嚼功能过程中所产生的生理磨耗、慢性损伤以及长期的咬合创伤（occlusal trauma） 3. 物理刺激 温度、电流、过度干燥等都会造成对牙髓的刺激。 4. 化学刺激 某些消毒窝洞的药物如酚、酒精、硝酸盐或某些充填材料，含有酸或毒性物质等，对细胞有一定毒性，可造成对牙髓的刺激。 5. 其他原因 临床上还可见到一些其他原因导致的牙髓病理改变，多为原因不明或极其罕见的病例。如增龄性变化、全身疾病在牙髓中的表现、气压骤变等。 病理 现代医学认为牙髓炎症多由牙髓充血发展而来，其病理变化依炎症发展过程分为浆液期和化脓期。浆液期牙髓血管发生充血后，血浆由扩张的血管壁渗出，使组织水肿，随后，多形核白细胞亦由血管壁漏出，形成炎症细胞浸润，成牙本质细胞坏死。到化脓期，渗出的白细胞不断坏死、液化，形成脓肿。急性牙髓炎的浆液期和化脓期没有截然的分界，而是一个移行过程。 三、临床表现与诊断 牙髓炎根据临床表现不同可分为急性牙髓炎及慢性牙髓炎两类，根据病史、临床症状及仔细检查，一般诊断不难。 临床表现 急性牙髓炎（acute pulpitis） 症状 急性牙髓炎多由牙髓充血或慢性牙髓炎急性发作而来，主要症状是剧烈疼痛，疼痛的性质为自发性阵发性痛、夜间痛、温度刺激加剧疼痛及疼痛不能定位。患者在未受到任何外界刺激的情况下，突然发生剧烈的自发性尖锐疼痛，在炎症早期，疼痛持续时间短暂，随着病情发展，疼痛间歇时间缩短，持续时间加长，炎症牙髓出现化脓时，患者可主诉有搏动性跳动。疼痛往往在夜间发作，温度刺激可加剧疼痛，在疼痛的间歇期或发作期，冷热刺激均可激惹或加剧疼痛，一般早期对冷刺激敏感，晚期对热刺激敏感。疼痛不能定位，呈放散性或牵涉性，患者不能明确指出患牙部位。 体征 口腔检查多见患牙有极近髓腔的深龋或其他牙体硬组织疾患，或可见牙冠有充填体存在，或可探及深牙周袋。探诊患牙常可引起剧烈疼痛，有时可探及小穿髓孔，并可见有少许脓血自穿髓孔流出。患牙对温度测验极其敏感，可引发剧痛，刺激去除后，疼痛症状持续一段时间，也可表现为热测敏感，冷测缓解。当牙髓炎症仅处于冠部时，患牙对叩诊无明显不适，当炎症累及根髓或已波及根尖部牙周膜时，可出现垂直方向的轻度叩痛。 慢性牙髓炎（chronic pulpitis）慢性牙髓炎是牙髓炎临床上最常见的一型，多由龋病的逐渐损害发展而来，也可以急性牙髓炎或其他类型的牙髓损伤转变而来。若侵入牙髓的细菌毒性低，而机体的抵抗力较强时，牙髓组织的炎症多表现为慢性过程。若急性炎症的渗出物得到引流，但炎症未能彻底消除时，也可转化未慢性炎症。反之，若机体抵抗力降低，或局部引流不畅，慢性牙髓炎又会转化为急性牙髓炎，即慢性牙髓炎急性发作。临床上根据患牙髓腔开放与否常分为闭锁性与开放性两类。后者又根据其不同表现分为溃疡性和增生性两类