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护理查房—舌癌 2013-03-29 病史摘要 患者 姚尧 男 34岁 住院号 43898患者因“右舌肿块伴溃破3月余”就诊于我院口腔科，行肿块活检示：右舌中1/3鳞状细胞癌。故于2013-01-17在我院行右舌癌根治术+右颈淋巴结清扫+胸大肌皮瓣转移术，术后病理示：（舌部）浸润性鳞状细胞癌Ⅱ-Ⅲ级，侵犯表皮下横纹肌组织。术后查PET-CT:舌部鳞癌术后左侧颌下淋巴结FDG代谢增高，考虑转移可能性大。术后恢复好，但仍伴有张口受限，2-6开始化疗，具体“力朴素 120mg d1，8+NDP 30mg d1-4”，辅以止吐、制酸、保肝、支持等治疗，化疗后复查血常规正常，2-18开始行放疗，计划第一阶段DT63GY/28f，第二阶段7GY/3f，GTV DT70GY/31f，设七野，目前放疗已完成12次，三天前诉口腔疼痛伴溃疡，现患者为进一步治疗入院。患者目前无呼吸困难、咳嗽、痰血，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹痛等不适，食欲好，大小便正常，夜眠安。 四史 现病史：见病史摘要 既往史：既往体健，否认糖尿病、高血压、心脏病等基础疾病，否认肝炎、结核等传染病史，无输血、外伤史。声带息肉手术史8个月， 家族史：否认家族性传染病、遗传病史。 过敏史：否认药物过敏史，有蜂王浆过敏。 体格检查 神志清楚，精神一般，中等体型，自主体位，步行进入病房，查体合作 T：36.5°C P：80次/分 R：18次/分 BP：110/70mmHg 神清，精神好，发育正常，营养中等，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染，无淤斑，双锁骨上未扪及肿大淋巴结，头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏神志清楚，精神好，营养中等，自主体位，步行进入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅端正无畸形，无压痛。巩膜无黄染，无倒睫，双瞳等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲，唇不发绀，咽不红，悬雍垂居中，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸部情况见专科检查。腹平软，无压痛反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，3-5次/分。四肢脊柱无畸形，无压痛。直肠及肛门未检。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查:KPS评分80分，胸廓对称，胸壁未见静脉曲张。呼吸平稳，双侧语颤正常，两肺叩诊清音，呼吸音清，两肺未闻及干、湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，未闻及心包摩擦音。锁骨上淋巴结未及肿大。 专科检查 KPS评分80分，胸廓对称，胸壁未见静脉曲张。呼吸平稳，双侧语颤正常，两肺叩诊清音，呼吸音清，两肺未闻及干、湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，未闻及心包摩擦音。锁骨上淋巴结未及肿大。 五 方 面 饮食：半流质 睡眠：夜眠正常 排泄：小便正常，大便正常 自理能力和保健：生活自理，无日常保健行为。 嗜好：无不良嗜好 社会、心理状态 心理状态：焦虑，担心预后。 精神状态：神志清楚，精神良好 对疾病的认识：患者及家属缺乏疾病相关知识 性格交往能力：性格外向，希望与更多人交往 家庭状态：家庭成员关系和睦 经济负担：无负担 实验室检查 红细胞 4.12×109／L 血红蛋白 129g ／L 白细胞 5.5×109／L 中性粒细胞 4.51×109／L 血小板 128×109／L 护理诊断 焦虑：担心治疗效果及预后有关 疼痛：与放射性口腔炎有关 营养失调：低于机体需要量 与口腔溃疡进食疼痛、癌症的慢性消耗有关。 有皮肤完整性受损的危险：与放疗有关 有感染的危险 与放疗致粒细胞减少、机体抵抗力差、自身免疫力下降有关。 潜在并发症：放疗引起颈部活动受限和张口困难有关 护理诊断及措施 一 焦虑：担心治疗效果及预后有关。（2013-03-06） 护理目标： 患者焦虑症状明显减轻或者消失。 护理措施： 1. 热情接待病人，主动介绍病区环境，管床医生及责任护士，规章制度，使病人尽快适应病房环境，消除陌生、紧张感。 2. 以认真细致的工作作风，热情和蔼的工作态度取得病人的配合与信任。 3. 鼓励患者多与同病房的病友交流，寻求家庭社会支持系统的帮助，， 4. 护士要主动于病人交谈，向病人解释有关治疗方案，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，并根据病人的个体情况进行针对性的心理护理，以增强病人对治疗的信心。 护理评价： 患者焦虑症状减轻，心态平和。（2013-03-06） 六.潜在并发症：放疗引起颈部活动受限和张口困难有关（2013-03-06） 护理目标：患者住院期间发生并发症时能及时发现并配合医生处理给予健康指导。 护理措施: 1.放疗前记录病人最大张口后