江苏安全督备案表.doc

监督备案号： 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 碧桂园·剑桥湾44#-45#、54#-56#、63#及附属人 防车库 建设单位： 宿迁碧桂园房地产开发有限公司 （盖章） (申报单位) 申报日期： 2016年12月 江苏省建筑安全监督总站制 申报说明 1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。 2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册。 3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。 5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。 1-1 建设工程安全监督备案申请书 苏宿工业园区建筑工程质量安全监督站 （安监机构）： 今有我单位建设的 碧桂园·剑桥湾44#-45#、54#-56#、63#及附属人防车库工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 序号 申报资料 证书（合同）号 1 施工合同备案表、监理合同备案表 2 施工现场安全管理网络及安全技术措施 3 工程项目安全生产事故应急救援预案 4 施工企业工人意外伤害保险单及相关设备保险单 联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日 1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工 程 概 况 工程名称 碧桂园·剑桥湾44#-45#、54#-56#、63#楼及附属人防车库 人防人 工程地点 宿迁市苏宿工业园区通达大道 安全文明 施工目标 合同开工日期 2017.1.5 合同竣工日期 2018.4.25 工程类型 建筑工程 结构/层次 框架/-1、3、17层 建筑面积 22424.73 m2 工程造价 2408.8646 万元 建 设 单 位 名 称 宿迁碧桂园房地产开发有限公司 地 址 宿迁市苏宿工业园区黑海路与阳澄湖路交叉口 法定代表人 杨文杰 组织 机构 代码证 913213950831304594 项目负责人 张孝贵 联系 电话 现场负责人 文茂江 联系 电话 监 理 单 位 名 称 江苏天园项目管理集团有限公司 地 址 宿迁市宿城区西湖路308号万源商厦8楼 资质等级 甲级 资质证书号 E132000256-4/2 法定代表人 周保泽 组织机构 代码证 321300000017442 项目 总监 姓 名 肖宇 联系电话 资格证书号 总监 代表 姓 名 联系电话 资格证书号 监 理 单 位 监 理 工程师 姓 名 王帆 姓名 张扬 资格证书号 苏建工（宿）监工第1401219号 资格证书号 苏建工（宿）监工第1401216号 监 理 工程师 姓 名 张倩 姓名 张继军 资格证书号 苏建工监员（宿）140056 资格证书号 苏建工监员（宿）1400192 监 理 工程师 姓 名 姜楠 姓名 资格证书号 苏建工监员（宿）1300604 资格证书号 施 工 总 承 包 单 位 名 称 南通华荣建设集团有限公司 地 址 南通市港闸区城港路200号 组织机构代码证 913206001383316565 安全生产 许可证编号 （苏）JZ安证字060172-1（2005）060172-1 资质证书