肠结核和核性腹膜炎.ppt

㈣ 手术治疗 SURGERY ⒈完全性肠梗阻 ⒉急性肠穿孔 ⒊肠瘘内科治疗未能闭合者 ⒋大量出血积极抢救不能止血者 （五 ） 患者教育与预后 1.患者教育 2.患者预后 结核性腹膜炎 Tuberculous peritonitis 目标要求 掌握：结核性腹膜炎的临床表现、并发症、诊断、鉴别诊断和治疗。 了解：本病的病因和发病机制、病理分型、预后和预防。 概述 是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染 多继发于肺结核或体内其他部位结核病 中轻年多见，女性较多见,男女之比约为2∶1 感染途径（病因及发病机制） 肺结核或腹腔内结核病变直接蔓延： 主要感染途径 常见原发病灶为肠结核、肠系膜淋巴结核、 输卵管结核等 血行播散： 少数病例 常可发现活动性肺结核(原发感染或粟粒性肺结核)关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性脑膜炎、结核性多浆膜炎等 病理 渗出型　又称腹水型 腹膜充血、水肿,表面覆有纤维蛋白渗出物;有许多黄白色或灰白色的细小结节，可融合成较大的结节或斑块 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚,渗出液腹腔积液少量或中等，一般为草黄色，有时可为淡血性,偶见乳糜性腹腔积液 粘连型 有大量纤维组织增生，腹膜肠系膜明显增厚 肠袢相互粘连，并和附近脏器紧密缠结在一起,肠管常因受压而引起梗阻 大网膜增厚变硬，卷缩成团块 病理 干酪型　以干酪坏死性病变为主,最少见，但最严重肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器之间相互粘连,分隔成许多小房，房内渗出液多系混浊脓性，干酪样坏死的肠系膜淋巴结参杂其中，形成结核性脓肿。小房可向肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内瘘或外瘘 混合型:上述2种或3种类型病变并存 临床表现 因病理类型及机体反应性的不同而异 一般起病缓慢，早期症状较轻 少数起病急骤,出现急性腹痛或骤然高热 有时起病隐袭,无明显症状,仅在其他腹部疾病手术时意外发现轻型病例开始呈隐袭状态。 临床表现 全身症状 常见发热与盗汗等结核毒血症状 热型以低热与中等热居多，约1/3患者呈驰张热，少数呈稽留热 高热伴有明显毒血症状者,主要见于渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核 后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现 在育龄妇女中，停经不育者较常见 临床表现 腹痛 早期腹痛不明显,以后可持续性隐痛或钝痛，也可始终无腹痛 疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹 当并发不完全肠梗阻时,有阵发性绞痛 当患者出现急腹症时，应考虑是否因肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破后，引起的急性腹膜炎，也可由肠结核急性肠穿孔等原因所致。 临床表现 腹胀与腹水 常有腹胀感，可因结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起 腹水以小量至中等量为多见, 少量腹水需借助B超检查 腹部触诊 腹壁柔韧感,系因腹膜受到轻度刺激或慢性炎症的一种表现，是本病常见体征 腹部压痛一般较轻微，少数压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型 临床表现 腹部肿块 多见于粘连型或干酪型 肿块多位于脐周,也可见于其他部位 肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成 肿块大小不一，边缘不齐，有时呈结节感，活动度小 其它 腹泻常见，糊样便, 一般每日3－4次,通常是由于腹膜炎症刺激所致，也可因肠曲间瘘管形成所引起 有时腹泻与便秘交替出现 肝肿大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起 实验室和辅助检查 1.血象 轻度或中度贫血Hb降低，急性扩散或干酪型白细胞升高。 2.血沉 增快 3.PPD试验 阳性 实验室和辅助检查 腹水检查:有重要鉴别价值　 多为草黄色渗出液，静置后有自然凝块;少数淡血性,偶见乳糜性 一般比重＞1.018，蛋白含量＞30g/L，白细胞计数＞500×106／L，以淋巴细胞为主 腹水普通细菌培养阴性，浓缩找到结核分枝杆菌机会很少 尚需常规进行腹水脱落细胞学检查,以排出癌性腹水 ADA活性增高 实验室和辅助检查 腹部B超检查 可发现少量腹水,指导腹穿部位 鉴别腹块性质 X线检查及CT 腹部平片有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核 钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值 实验室和辅助检查 腹腔镜检查 对诊断困难者,结合活组织检查有确诊价值 一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙 有腹膜广泛粘连者禁忌检查 初步诊断依据 中轻年患者,有肺结核其它肠外结核病证据 发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹部包块或腹壁柔韧感 腹水为渗出液,以淋巴细胞为主,普通细菌培养阴性 X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象 PPD试验强阳性 确诊方法 典型病例,抗结核治