工业锅炉能效提升专项监察现场核查表.doc

附件3 工业锅炉能效提升专项监察现场核查 工业锅炉生产企业基本信息表 企业名称（盖章） 　 组织机构代码 　 通讯地址 　 邮政编码 　 成立时间 　 注册资金 （万元） 联系方式 姓名 固定电话 手机 电子邮箱 企业法人 　 　 　 　 联系人 　 　 　 　 企业职工总数（人） 　 从事技术研发人员数（人） 　 序号 锅炉名称 规格型号 主要技术参数 生产规模 执行能效标准 1 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 主要技术来源 □自主开发 □合作研发 □成果购买 □委托开发 □其他 . □国家级 □省级 □市级 □是 □否 研究机构 □国家博士后站 □工程（技术）中心□企业技术中心 研究机构全称 　 是否园区内企业 □是 □否 □拟入 园区名称 　 企业经营概况 年 度 2016年 2017年（预计） 2018年（预计） 总体概况 年产量（台套） 　 　 　 总产值（万元） 　 　 　 销售收入（万元） 　 　 　 利税（万元） 　 　 　 出口创汇（万元） 　 　 　 企业获得授权专利及名称（类别、数量） 　 近三年来在工业锅炉方面获得国家和省市立项的科技项目类别及产品或技术项目 　 十三五期间企业在工业锅炉领域发展规划简介，包括发展目标、产品方向和发展重点等 　 填报人： 填报负责人： 单位负责人： 填报日期：年 月 日 企业名称：（公章） 核查年度： 序号 锅炉名称 锅炉容量 （t/h） 生产数量 （台） 能效等级 能效标准能效限定值 不符合处理措施 （淘汰计划淘汰措施） 合计 填报人： 填报负责人： 单位负责人： 填报时间：年 月 日  企业名称（盖章） 类型 生产企业 法定代表人 联系电话 监察机构名称 监察人员、职务及联系方式 现场核查情况 一企业电机生产情况 锅炉名称 锅炉容量 （t/h） 生产数量 （台） 能效等级 1 2 二淘汰锅炉情况 淘汰锅炉名称 规格型号 锅炉容量 （t/h） 锅炉数量（台） 淘汰锅炉总容量 （t/h） 淘汰后可实现的节能量（吨标准煤／年） 1 2 ¨ 三、现场监察结论及建议（意见） 填写执行强制性能效标准符合情况现场监察结论及建议（意见） 企业负责人（授权委托人）签字 监察组长签字 监察机构（盖章） 监察时间：年 月 日 企业名称 组织机构代码 邮 编 详细地址 法定代表人 联系电话 联系部门 联系电话 联系人 手 机 传 真 电子邮箱 企业类型 内资（□国有 □集体 □民营） □中外合资 □港澳台资 □外商独资 □其他 二、高耗能落后工业锅炉 在用数量 （台） 锅炉容量 （t/h） 近三年淘汰锅炉数量 （台） 淘汰锅炉总容量 （t/h） 填报人： 填报负责人： 单位负责人： 填报日期：年 月 日 企业名称：（公章） 核查年度： 序号 锅炉名称 规格型号 （t/h） 数量 （台） 安装位置 状态 （在用已淘汰） 时间 （拟更新淘汰） 合计 填报人： 填报负责人： 单位负责人：