1、申请设置医疗机构相关表格(范本).doc

表一 ： 设置医疗机构申请书 被申请机关：厦门市同安区卫生局 设置单位(人)：张三 地 址：XX省XX市XX路XX号(身份证上的地址) 申请核定 内容 类别：诊所 名称：厦门同安张三西医内科诊所 选址：厦门市同安区XX路XX号 所有制形式：私人（全民、集体、私人、中外合资/合作、其他等五项,选一） 床位(牙椅)：50（2）张 服务对象：社会 诊疗科目：内科 投资总额：XX万元人民币 注册资金(资本)：XX万元人民币 其他： 提交文件目录： 1、设置医疗机构申请书； 2、医疗机构名称申请核定表； 3、医疗机构分类登记审批表； 4、可行性分析报告； 5、选址报告和建筑设计平面图（含房屋使用意向证明）； 6、设置申请单位（人）的基本情况证明； 7、由两个法人共同申请的，应提交有效的合同书； 8、设置申请单位（人）的资信证明； 9、保证书； 10、委托书。 设置单位(人) 张 三(签字)（章） 201X年 XX月 30日 填写说明： 1.被申请机关：填写设置审批机关； 2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址； 4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5.名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 表二： 医疗机构名称申请核定表 （医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号： 字（ ）第 号 核准机关：厦门市同安区卫生局 申请单位（人）：张三 (身份证号XXXXX030X)（章） 地址： XX市XX区XX路XX号 邮编：361XXX 电话：XXXXXXX 申请核定名称：厦门同安张三西医内科诊所 申请理由：XXXXXXXX 上级主管部门意见： （章） 年 月 日 审查人员意见： 签字 年 月 日 主管领导核批： 签字 年 月 日 表三: 厦门市医疗机构分类登记审批表 编号 一、医疗机构名称 厦门同安张三西医内科诊所 二、执业许可证登记号 三、法人代表人（主要负责人） 张三 四、服务对象 社会 √□ 内部 □ 内部+社会 □ 五、设置单位（注①） 个人 六、申明性质 非营利性 □ 营利性√□ 七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。（注②） 资金总额：XX万元人民币 投资渠道来源：个人 资金性质：法人和个人投资 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。 收支结余用于医务人员福利及扩大医疗机构规模。 九、其他需要说明的情况。 无 续表三 十、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名） 张三 日 期 20XX年 XX月 30日 单位（盖章） 以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写 十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见： 经办人： 单位（盖章）： 年 月 日 十二、执业登记的卫生行政部门审核意见： 经办人： 单位（盖章）： 年 月 日 十三、备注： 填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人； 注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。 表四： 医疗机构法定代表人任职证明 厦门市同安区卫生局： 兹证明 张三 同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施