第二十一章抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药.pptVIP

第二十一章 抗心绞痛药 目的要求： 1.记住硝酸甘油、普萘洛尔、硝苯地平的特点、适应症 和不良反应。 2.描述抗心绞痛药的基本作用和分类。 3.其他常用抗心绞痛药的作用特点、用途。 心绞痛 是缺血性心肌病（俗称冠心病）的常见症状，由冠状动脉粥样硬化或痉挛导致局部心脏供血不足，心肌短暂缺血、缺氧所引起的临床综合征。表现为突然发生胸骨后的紧缩或压榨性疼痛，心前区或左上肢常伴有放射性疼痛。临床处理不及时或病情严重者可发展为心肌梗死。因此，心绞痛发作的主要原因是心肌氧的供需平衡失调，心肌需氧量大于供氧量导致心绞痛的发生和发展。 心绞痛分类 根据世界卫生组织的命名和诊断标准确定 1. 劳累型心绞痛：其特点是疼痛可由情绪激动、劳累或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，并可通过休息或舌下含服硝酸甘油而迅速消失。包括（1）稳定型心绞痛（2）初发型心绞痛（3）恶发型心绞痛，也称为不稳定型心绞痛。 2. 自发性心绞痛：其特点是疼痛发生与心肌需氧量增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量的减少有关。疼痛时间长而重，不易为硝酸甘油缓解。包括（1）卧位型心绞痛，常于休息或熟睡时发生（2）变异型心绞痛，为冠状动脉痉挛所诱发。（3）急性冠状动脉功能不全（4）梗死后心绞痛。 3. 混合性心绞痛：为劳累性和自发性心绞痛的混合出现，其特点是在心肌需要量增加或无明显增加时都可发生。 影响心肌供氧与耗氧的主要因素 心绞痛的发病机理：心肌血氧供需失衡。 心肌耗氧取决于心率、心肌收缩力和心室壁肌张力及射血时间。 临床上常用“心率×收缩压×左心室射血时间”的值作为心肌耗氧的估计指标。 治疗心绞痛的基本原理：增加心肌供养或减少耗氧。 治疗心绞痛原理 血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。 主要通过以下4个环节： 1. 舒张冠动脉，促进侧枝循环形成而增加张冠动脉供血。 2. 舒张动静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力，减少耗氧。 3. 减慢心率和减弱收缩力。 4. 抑制血小板聚积和抗血栓形成。 5. 药物分类 （1）硝酸酯类：硝酸甘油 （2）β受体阻断药：普萘洛尔 （3）钙拮抗药：硝苯地平 第一节 硝酸酯类 硝酸甘油 体内过程： 口服大部分经肝脏首关消除。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。 2. 硝酸甘油治疗心绞痛作用机理 （1）.降低心肌耗氧量 （2）. 改善缺血心肌的供血 （3）.保护缺血的心肌细胞 舒血管机理： NO为血管内皮舒张因子。硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产NO，而产生降压作用 。 作用特点： 优点： 缩小心室容积→心室壁肌张力↓ 缺点：反射性心率↑，加大耗氧量，合用 普萘洛 尔可避免。 3. 临床应用 防治各型心绞痛--治疗稳定型心绞痛首先药 急性心肌梗死：早期应用可缩小心室容积，降低缺血区的供血和供氧，缩小梗塞面积。 治疗顽固性心衰 ：可降低心脏前后负荷， 但需与强心苷合用。 4.不良反应 （1） 血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮 红、体位性性低血压 。 （2）加重心绞痛发作 （剂量大时反射性心 率↑） （3）连续用药产生耐受性，与生成NO 过程 中巯基耗竭有关（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。 第二节 β受体阻断药 药物：普萘洛尔（心得安） 、美托洛尔 、阿替洛尔等 β受体阻断药抗心绞痛机理 心绞痛时：交感神经活性增强，心力↑，心率↑ ，耗氧量↑ ，心肌缺血缺氧。 心绞痛时给β受体阻断药可： 1. 降低心肌耗氧量：阻断心肌β1受体 ，抑制心脏，使心肌收缩力减弱，心率减弱，从而降低心肌耗氧量。 2. 改善心肌缺血区的供应：心率减慢，心舒张其延长，利于血液流向缺血性心肌 作用特点 优点：减慢心率 缺点：心室容积增大 硝酸甘油类： 优点： 缩小心室容积→心室壁肌张力↓ 缺点：反射性心率↑，加大耗氧量。 β受体阻断药： 优点：减慢心率 缺点：心室容积增大 硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因： ①两药均可降低心肌耗氧量； ②普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快； ③硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大； 临床应用 1.稳定型和不稳定型心绞痛，对伴高血压及快速型心律失常者更适用。能缩小梗死范围。 2.不适用于变异型心绞痛（由冠动脉痉挛引发），因冠动脉β受体阻断，能使α受体占优势，