819928姚桂-翼状胬肉.docVIP

江 西 省 人 民 医 院 （眼科专用病历） 入 院 记 录 住院号：819928 姓名：姚桂英 性别：女 年龄：58岁 籍贯：江西南昌 入院时间：2011/1/13 婚姻：已婚 民族：汉族 职业：退休 地址：江西省新建县现代米罗401室 主诉：双眼内角长膜状物8年 现病史：患者自述于近期8年前开始发现双眼内角长有一白色带血管膜状物，经常眼红不适，对视力影响不明显，曾在当地县医院求治，被诊断为“翼状胬肉”，未行特殊治疗，今来我院门诊求治，以“双眼翼状胬肉”收入院。患者自起病以来，二便饮食正常，精神睡眠可，体重无进行性减轻。 既往史：既往体健，无高血压、糖尿病史，否认输血史。 预防接种史 不详 曾患传染病 无 食物及药物过敏史 无 手术及外伤史 无 疫水接触史 无 特殊嗜好 无 生育月经史 14 51岁，育1男1女。 家族史 否认家族性遗传病史 体 格 检 查 体温 36.2℃ 脉搏 78次/分 呼吸 20次/分 血压 136/84mmHg 患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。自主体位，查体合作，皮肤颜色，纹理正常，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，黏膜无异常发现。头颅大小正常，未见肿物及压痛，颈项双侧对称，活动自如，无肿块。颈动脉搏动正常，无杂音，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大、压痛、结节。胸廓外形正常，双侧对称，无局部隆起、压痛、水肿，双侧呼吸活动度对称，双肺扣诊呈清音，未闻及干湿锣音和胸膜摩擦音。心率78次/分,律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。腹部对称，呼吸运动正常。全腹柔软，无压痛，反跳痛和叩击痛及异常肿块。肝脾肋下未触及，双肾无压痛、叩击痛。腹部叩诊为鼓音。二阴无异常发现。脊柱和四肢无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。  眼 科 专 科 情 况 右眼 左眼 视力 0.6 光定位 正常 0.5 光定位 正常 色觉 红绿可辨 色觉 红绿 可辨 眼压 15mmHg 16mmHg 眼睑 无红肿 无红肿 泪道 冲洗通畅 冲洗通畅 结膜 鼻侧结膜下血管膜性组织增生，侵入角膜3mm，稍充血 鼻侧结膜下组织增生，侵入角膜3mm，稍充血 巩膜 无黄染 无黄染 角膜 除结膜下组织遮盖外角膜透明 除结膜下组织遮盖外角膜透明 前房 中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—） 中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—） 虹膜 纹理清 纹理清 瞳孔 3×3mm圆，对光反射存在 3×3mm圆，对光反射存在 晶体 轻混浊 轻混浊 玻璃体 轻混 轻混 眼底 视盘界清，色可，C/D=0.3 视盘界清，色可，C/D=0.3 备注 入院诊断： 双眼翼状胬肉 记录者： 2011/1/13 15:00 病程记录 2011/1/13 15:00 患者姚桂英，女，58岁，汉族，江西南昌人，主因双眼内角长膜状物8年入院。既往体健，无高血压、糖尿病史，否认输血史。无药物过敏史。体格检查：一般情况良好，体温36.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压136/84mmHg，心肺大致正常。专科情况：VOD 0.6 眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，结膜鼻侧结膜下血管膜性组织增生，侵入角膜3mm，稍充血，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，前房中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—），瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体轻混浊，玻璃体轻混，眼底：视盘界清，色可，C/D=0.3，眼压15mmHg。VOS 0.5，眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，结膜鼻侧结膜下组织增生，侵入角膜3mm，稍充血，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，前房中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—），瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体轻混浊，玻璃体轻混，眼底：视盘界清，色可，C/D=0.3，眼压16mmHg。辅助检查：暂缺。 初步诊断： 双眼翼状胬肉 诊断依据： 病史：双眼内角长膜状物8年 查体：右眼眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—），晶体轻混浊，眼底：视盘界清，色可，C/D=0.3。左眼眼睑无红肿，泪道冲洗通畅，角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明，前房中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—），晶体轻混浊，眼底：视盘界清，色可，C/D=0.3 鉴别诊断： 应与假性胬肉鉴别，后者有明确外伤史，形状特别可鉴别。 诊疗计划： 入院完善相关检查，如心电图、血常规等。 择期手术治疗。 术前术后局部及全身应用抗炎、抗感染及对症处理。 2011/1/14 16:00 罗兴中主