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锁骨骨折手术治疗不愈合原因分析及补救措施 　【摘要】 探讨锁骨骨折手术后的不愈合原因及补救措施。［方法］1997年11月~2006年11月本院收治886例锁骨骨折，其中手法复位+外固定治疗561例，切开复位+内固定治疗325例。手术治疗有16例不愈合，包括4例为普通钢板内固定，2例为单纯钢丝环扎内固定，5例克氏针内固定，5例为克氏针+钢丝环扎内固定。16例不愈合病例均再次手术治疗，用骨盆重建钢板内固定加自体松质骨植骨，术后分别用三角巾兜带或外展架固定4~6周。术后定期X线片复查，评估愈合情况。［结果］术后随访6~48个月，平均18个月。325例锁骨骨折切开复位内固定病例中，16例6个月X线片示骨折端吸收，骨髓腔硬化，无骨痂生成，定为骨不愈合，不愈合率为4.92％。该16例不愈合病人经2次手术，术后14~24周骨折均愈合(平均18周)。［结论］锁骨骨折切开复位内固定的不愈合率远远大于非手术治疗组，因此锁骨骨折首选非手术疗法，切开复位内固定的指征必须严格，手术方法须个性化。 【关键词】 锁骨骨折 手术疗法 非手术疗法 骨不愈合 本科自1997年11月~2006年11月共收治锁骨骨折886例，其中闭合手法复位561例，切开复位325例，不愈合16例。现就16例不愈合的原因及补救措施进行分析和探讨。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组16例，男9例，女7例。年龄最小14岁，最大78岁，平均31.7岁，均为切开复位单侧损伤病例。左侧11例，右侧5例，未合并神经血管损伤。4例为普通钢板内固定，2例为单纯钢丝环扎内固定，5例为单纯克氏针内固定，5例为克氏针加钢丝内固定。锁骨外1／3骨折8例，中外1／3骨折5例，中1／3骨折2例，内1／3骨折1例。斜形骨折7例，单纯横断3例，粉碎性骨折6例。 患者均未应用糖皮质激素，无感染、严重骨质疏松、糖尿病以及造血系统疾病等合并症，手术均在骨折1周内实施。骨不连的诊断以6个月作为骨不连和延迟连接的分界。 1.2 手术方法 1.2.1 切开复位普通钢板内固定 该组病例为单纯横断及1例粉碎骨折，平卧患肩垫一薄枕颈丛神经阻滞麻醉，以骨折线为中心长约6 cm切口，术中做骨膜下剥离，去除断裂段嵌插软组织及血凝块，解剖复位，于锁骨上缘安装普通钢板。 1.2.2 切开复位单纯钢丝内固定 该组病例均为长斜形骨折，以骨折线为中心长约4 cm切口，术中不剥离骨膜，仅于环扎部位做少许骨膜外剥离，去除断端嵌插软组织及血凝块，解剖复位，单根粗钢丝内固定。 1.2.3 切开复位克氏针加钢丝内固定 该组病例为斜形及粉碎骨折，平卧患肩垫一薄枕颈丛神经阻滞麻醉。以骨折线为中心长约3~4 cm切口，术中不剥离骨膜，仅于环扎部位做少许骨膜外剥离，去除断裂端嵌插软组织及血凝块，先以2.5 mm～3.5 mm单根克氏针电钻逆行自远端打出，主骨复位后顺行穿入近端髓腔，尾端留2 cm折弯埋于皮下。对粉碎性骨折较大骨块复位钢丝捆扎，骨折缺损明显者自体松质骨髂骨植骨，合并喙锁韧带断裂者一并修复。 1.2.4 16例不愈合病例再次手术，采用骨盆重建钢板内固定并取自体松质骨髂骨植骨，术后分别用三角巾兜肘及外展架固定4～6周。 2 结 果 16例锁骨骨不连患者6个月X线片存在骨折端吸收，骨质疏松，髓腔硬化，未见骨痂生长，骨折不愈合。3例钢板内固定为塑形不匹配，骨膜剥离过多，软组织破坏较重造成；3例克氏针内固定为术中反复多次穿针，术后早期出现克氏针松动外滑或旋转；2例为骨块捆扎不牢固术后移位；2例术后钢丝断裂；4例为钢丝松动滑入骨折线；2例为术后克氏针松动6周后出现针尾周围炎，8周去除克氏针三角巾兜肘外固定。经2次手术后随访平均18个月(6～48个月)，骨折全部愈合，临床愈合时间为14~24周，平均18周，无再骨折发生。 典型病例：患者，男，32岁，左锁骨中段粉碎性骨折切开复位钢板内固定术后骨不连（图1~3）。 图1 左锁骨中段粉碎性骨折钢板，螺钉内固定术后3 d 图2 左锁骨中段粉碎性骨折钢板，螺钉内固定术后8个月骨不连 图3 取出内固定重新取自体髂骨植骨，骨盆重建钢板内固定术后7个月骨痂形成骨折愈合 3 讨 论 3.1 锁骨骨折骨不连的原因 3.1.1 骨折自身因素 导致骨不连的因素包括开放性骨折、再骨折、初始移位明显的骨折及伴有多发伤的骨折和骨折制动不够，另外骨折端软组织嵌入亦是骨不连的原因。 　 3.1.2 医源因素 斜型骨折单纯用钢丝固定缺乏髓内钉特有的主干支架支撑作用。因钢丝质软，如术后外来应力作用于骨折端可使局部应力增加，引起钢丝断裂或松动，尤其单股钢丝本身就不易拧紧抗干扰能力更差。对粉碎性骨折中较大骨块不做合理恰当处理，断端接触不紧密，骨块易呈游离状态，致局部骨缺损将直接影响骨愈合。普通钢板内固定很难达到解剖