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高血压脑出血颅内血肿外科治疗 　 作者：邢太明 常文胜 沈高鸿 【关键词】 高血压 　　Abstract Objective:To assess the clinical character and operative results of43cases with tethered cord syndrome（TCS）.Methods Forty-three patients with TCS were treated microsurgically and their clinical data were analyzed retrospectively.Results32cases（74%）of patients with TCS showed significant improvement.11cases（26%）remained unchanged，and their situation held stable in the followed-up investigation.Conclusions　Early diagnosis and minimally invasive technology are the keys to a successful outcome. 　　Key words Tethered cord syndrome;Minimally invasive technology;Meningomyelocele;Filum terminale　　 　　关键词 高血压;脑出血;颅内血肿 　　高血压脑出血是高血压病在脑部的一种严重表现，是人类三大疾病死亡原因之一。其病死率致残率高。国内外有不少报道探讨其手术方法，迄今为止尚未达成共识，无论手术方法、手术时机，手术适应证等诸方面均有不同观点。我科自2000年12月～2003年12月共手术治疗高血压脑出血65例，取得较满意的效果，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料　本组65例中男性43例，女性22例，年龄38岁～72岁，平均57.2岁，底节区出血42例，大脑半球出血15例，单纯脑室出血2例，小脑出血5例。临床表现:浅昏迷21例，中昏迷36例，深昏迷8例，一侧瞳孔散大32例，锥体束征:单侧阳性33例，双侧阳性13例，去大脑强直6例，血压在20.5kPa～32.3kPa/12.4kPa～20.0kPa之间。 　　1.2 诊断标准　①有高血压病史，多数发病前有使血压突然升高的诱因。②起病急，表现为不同程度的意识障碍和神经功能损害。③高颅压及神经系统阳性体征。④头颅CT的表现。 　　1.3 手术适应证 ［1］①基底节区出血gt;30mL，小脑出血gt;10mL。②脑受压、中线结构明显移位。③发病症状体征加重，昏迷程度加深。④神经功能障碍明显。⑤对年龄较大、体质差、并发症多、合并有糖尿病、冠心病、肺部感染及肾功能不全的病人，手术必须慎重考虑。⑥起病急，进展快。就诊时已深昏迷，不宜手术。 　　1.4 手术时机　本组病人发病距手术时间3h～48h，其中lt;7h18例;7h～24h28例;gt;24h29例。 　　1.5 手术类型及方法　①去骨瓣减压血肿清除术。传统去骨瓣减压、 减压窗足够大以保证充分减压。脑皮层造瘘，达血肿腔后血肿清除术，颞肌减压缝合。②小骨窗微创开颅:骨窗不超过3cm，皮层切口lt;2cm进血肿腔清除血肿，彻底止血。③脑室引流:经脑室额角穿刺引流术。④锥颅血肿引流术、锥颅达血肿腔抽取血肿，留置引流管加尿激酶溶解引流。 　　2 结果 　　随访3月，采取GOS评分 ［2］ 指标，有12例失访。随访病例中，良好（5分）8例，轻残（4分）20例，重残（3分）10例，植物生存（2分）3例，死亡（1分）12例。 　 　　3 讨论 　　3.1 理论依据　高血压脑出血的基本病理变化，除由于血肿急性膨胀引起脑疝和机械压迫导致的局部微血管缺血性痉挛、梗阻坏死外。还由于血肿分解产物的损害作用。使血肿组织周围脑组织由近及远发生水肿、变性、出血及坏死。临床研究表明，高血压脑出血一般在出血30min左右形成血肿，随后其周围的脑实质发生海绵样变，6h后，紧靠血肿的脑实质开始出现坏死、水肿。随时间的推移，坏死、水肿不断向周围脑实质扩展，压迫时间越长，周围脑组织不可逆的损害也越重越广。因此，在血肿造成这种不可逆损害之前，采取以最快速度，最小创伤，最可行的方法解除血肿压迫，使被挤压移位的部分脑组织得以及时复位，使脑组织继发性损害降低到最小程度。改善局部血液循环，保护有效的神经功能，提高抢救成功率，提高生存质量。 　　3.2 关于手术类型与方法　高血压脑出血的手术目的在于充分减压，解除机械压迫造成的继发损害。因此，早期采取积