1例重症胸腹联合伤患者急救护理.doc

1例重症胸腹联合伤患者急救护理 　【关键词】 胸腹联合伤； 贯通伤； 失血性休克 2009年2月，我科收治1例重症胸腹联合贯通伤合并血气胸及失血性休克的患者，经2次急诊行胸腔闭式引流术、右膈肌修补术、双大腿清创缝合及小网膜破裂修补术与血肿清除术，住院13 d，痊愈出院。现将急救护理情况总结如下。 　　1 病例介绍 患者，男，15岁，因刀刺伤致全身多处出血不止30 min接诊入院。入院查体：神志清醒，面色苍白，四肢湿冷，体温不升，脉搏细数，120次/min，呼吸困难，15次/min，血压50/20 mmHg，恐惧面容，全身血污，腹部平坦，腹肌紧张，右季肋部有一长5 cm横行刀口，左髋部有一长3 cm刀口，右髋部有两处长3 cm刀口，各伤口均活动性渗血不止。床边B超检查提示：腹腔中等量积液，右胸腔少量积液。诊断：血气胸，右肝叶挫裂伤，腹腔脏器破裂出血。当即给予加压包扎止血、抗休克、胸腔穿刺闭式引流。血压回升后立即送手术室在全麻下行右膈肌修补、腹腔冲洗引流术＋双大腿清创缝合术。术后休克未得到有效控制，观察腹腔引流液提示腹腔仍有活动性出血，再次在全麻下行剖腹探查（小网膜破裂修补＋血肿清除）术，术中见腹腔内出血800 ml，术后送ICU监护，使用呼吸机辅肋呼吸，给予补液、输血、止血、抗炎等治疗。第2次手术后患者休克得以纠正，生命体征逐渐正常，第12 d伤口全部愈合，各项辅助检查指标基本正常。 　　2 术前急救护理 　　2.1 积极配合医生抢救 避免过多搬动患者，迅速应用静脉留置针建立2条以上静脉通路，积极补液、输血、补充血容量，纠正失血性休克。同时用无菌棉垫加压包扎伤口，紧急控制明显外出血。 　　2.2 保持呼吸道通畅 患者取半卧位，清除口腔及咽部异物，保证有效通气，立即给予高流量吸氧。迅速配合医生做胸腔闭式引流术，尽快改善呼吸功能。 　　2.3 严密监测生命体征 患者病情危急，伤势严重，临床表现复杂，因此须严密监测生命体征，及时发现病情变化，并给予紧急处理。 　　2.4 迅速做好术前准备 护士要有预见性，根据病情以最快速度做好各项术前准备，如留置胃管、尿管，交叉配血等。 　　2.5 加强心理护理 该患者病情急重，表现极度紧张，有临终样恐惧感，此种状态下对抢救及手术非常不利，护士应以真诚的态度、恰当的语言安慰患者，消除其紧张的心理状态。 　　3 术后护理 　　3.1 专人特护 给予心电监护，严密观察意识、生命体征、皮肤色泽、肢端温度、尿量等。术后平卧6 h，头偏一侧，待麻醉清醒、血压平稳后改半卧位。根据血氧饱和度、血气分析结果调整给氧浓度。准确记录液体出入量，按医嘱合理安排输液层次及次序，调节输液（血）速度。 　　　3.2 管道护理 　　3.2.1 气管插管的护理 正确固定气管插管，每日检查记录气管插管的深度。加强人工气道的温度、湿化管理，遵医嘱定时为患者做超声雾化吸入。严格无菌操作，正确吸痰，及时、彻底清除气道内分泌物。加强与患者的沟通，了解患者所需，使用字条进行护患沟通，以取得理解与合作。置管时间不宜过长，一般3～7 d，以防引起喉头水肿或损伤。 　　3.2.2 胸腔闭式引流管的护理 保证引流装置位置正确，防止受压、扭曲、堵塞和滑脱。密切观察引流液的性质和量并做好记录，发现异常及时通知医生。水封瓶应置于患者胸部水平以下60～100 cm。搬运患者时，先用两把止血钳双重夹住引流管，再把引流瓶置于床上，放在患者双下肢之间，搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松开止血钳。各项操作应严格遵守无菌原则，预防感染。换瓶时拔出的接头要用无菌纱布包裹，水封瓶内需装无菌蒸馏水或生理盐水。胸腔引流管安置48 h后，如查体及胸片证实肺已完全复张，8 h内引流量＜50 ml，无气体排出，无呼吸困难时，即可拔管。 　　3.2.3 腹腔引流管及切口引流管的护理 妥善固定好引流管和引流袋，防止患者变换体位时压迫引流管或牵拉而脱出，减少牵拉引流管引起的疼痛。保持引流通畅，注意观察引流液颜色、量、性状，准确记录24 h引流量。该患者第1次手术后腹腔引流管5 h内即引出鲜红色血性液体500 ml，提示腹腔内有活动性出血，报告医生后及时进行剖腹探查术，止住了内出血。严格无菌操作，每日更换引流袋，引流袋位置需低于引流管口水平，防止逆行感染。注意倾听患者主诉，观察有无腹痛、腹胀、腹肌紧张等情况。 　　3.2.4 胃管的护理 妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时胃管牵拉刺激咽部。保持胃管引流通畅，防止受压、折叠或脱出。维持有效负压在20～30 cm H2O为宜［1］，避免因压力过高使胃粘膜吸附于胃管头端的小孔上致引流不畅。用生理盐水10～20 ml冲洗胃管，1次/2～4 h，冲去堵塞小孔的胃内容物，以保持管腔通畅。注意观察胃液颜色、性状和量，以判断有无胃内出血。术后24