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Pilon骨折疗效分析41 例 　【摘要】 目的 探讨Pilon骨折的治疗方法和影响疗效的因素。方法 对41 例不同类型(RuediAllgower分型)的pilon骨折患者选用保守治疗、有限内固定、坚强内固定、有限内固定结合外固定架治疗，并分析其疗效。结果 随访6个月～5年，参照Helfet提出的标准判断，总优良率为78％，胫距关节面达到解剖复位的骨折的疗效优良率达87.8％。结论 临床疗效与骨折类型、治疗方法有关，早期解剖复位和坚强内固定是治疗的关键。应用有限内固定结合外固定架治疗，效果肯定。 【关键词】 Pilon骨折 　Pilon骨折是由于轴向应力造成的胫骨下1/3涉及穹隆部的关节内骨折，约占胫骨骨折的1％～10％［1］。由于关节面嵌压或爆裂，负重轴线损坏及胫前软组织微循环较差，导致治疗困难和预后不良。本院自1992年8月至2005年10月收治Pilon骨折41 例，经随访疗效满意，总结报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组41 例，男29 例，女12 例；年龄16～67 岁，平均36.2 岁。致伤原因：交通事故伤22 例，高处坠落伤13 例，跌倒扭伤6 例。合并伤：颅脑损伤4 例，脊柱损伤2 例，胫骨平台骨折1 例。依RuediAllgower分型［2］，Ⅰ型9 例，Ⅱ型24 例，Ⅲ型8 例。其中开放性骨折4 例，合并血管、神经损伤1 例。 　　1.2 治疗方法 本组13 例行非手术治疗，5 例损伤较轻的Ⅰ型骨折行闭合复位石膏外固定治疗；对4 例损伤较重的Ⅰ型骨折及4 例合并颅脑损伤的Ⅱ型骨折患者，采用跟骨牵引复位后石膏外固定6～8周。手术治疗28 例，受伤至手术时间2 h～14 d，平均6 d。手术在软组织肿胀形成前或跟骨牵引软组织肿胀消退后进行，其中7 例损伤较轻的Ⅱ型骨折行螺钉和/或克氏针内固定术，术后石膏托固定6周以上；对13 例损伤较重的Ⅱ型骨折和2 例Ⅲ型骨折采用支撑钢板行坚强内固定；其余6 例Ⅲ型骨折则在螺钉和/或克氏针有限内固定基础上结合外固定架治疗，其中1 例同时行血管、神经探查吻合术。以上治疗均设法恢复踝关节胫骨面平整，以保持踝穴的完整性及稳定性。 　　1.3 治疗结果 本组41 例，随访6个月～5年，平均3.2年。临床疗效参照Helfet提出的评定标准［3］分为优、良、差3级。优：无痛，无畸形，X线片关节恢复正常，无关节强直；良：高强度活动和运动时疼痛，无畸形，X线片示关节轻度异常，关节活动轻度受限；差：行走时疼痛，跛行，放射学和外观明显畸形，活动范围少于正常的50％。本组治疗后41 例中有32 例达良好以上标准，总优良率78％。非手术组13 例，其中优良10 例，优良率76.9％；手术治疗组28 例，其中优良22 例，优良率78.6％。胫距关节面达到解剖复位的骨折疗效优良率为87.8％。术后并发软组织感染5 例，骨筋膜室综合征1 例，骨折延迟愈合11 例，不愈合3 例。 　　　2 讨 论 　　胫骨下端受到高能量轴向暴力和旋转暴力的复合性损伤，出现波及踝关节的胫骨下1/3骨折，即Pilon骨折。凡经踝部的轴性暴力损伤病例，出现踝部肿胀伴下肢短缩畸形者，应考虑Pilon骨折的可能。X线检查可明确胫骨远端关节面粉碎性骨折的诊断，CT检查可显示骨折的细微情况，包括距骨及下胫腓联合损伤的情况。对Pilon骨折应用最广泛的是RuediAllgower分型，Ⅰ型指胫骨远端关节面的劈裂骨折，无关节面移位；Ⅱ型指关节面有移位，但关节面或干骺端上方无粉碎骨折；Ⅲ型指骨折累及胫骨关节面，关节软骨和干骺端有粉碎［2］。本组病例全部采用RuediAllgower分型并用之指导治疗方法的选择。Pilon骨折的治疗是骨科领域的一个难题，传统上多采用保守治疗，即手法复位后跟骨牵引或石膏外固定。但石膏固定不利于维持患肢的长度和关节的活动，跟骨牵引对恢复胫骨长度是可行的，但对于Ⅱ、Ⅲ型骨折由于关节囊及踝部韧带的撕裂，很难靠韧带的张力来达到解剖复位。本组治疗中，仅对5 例患肢无短缩且软组织损伤较轻的Ⅰ型骨折患者采用闭合复位石膏外固定治疗，对4 例软组织损伤较重的Ⅰ型骨折则采用跟骨牵引复位后，石膏托外固定的治疗方法。在跟骨牵引中可早期活动踝关节，易于处理伤口及创面，有利于软组织损伤的恢复，缺点是固定时间长，不利于早期功能锻炼。目前多主张采用小切口行有限内固定，可提前解除外固定、早期功能训练，提高疗效。对4 例合并颅脑损伤的Ⅱ型骨折患者，因抢救生命、积极治疗合并症，不宜早期手术。先行跟骨牵引治疗，手术时机成熟后因患者及家属拒绝手术，而改行牵引复位、石膏外固定治疗。但其波及关节面的骨折块难以靠牵引达到解剖复位，且因长时间外固定，不能早期行功能锻炼，极大地影响了治疗效果。经治疗后随访，4 例病人中有3 例出现患