Salter手术后髋关节再脱位原因分析.docVIP

Salter手术后髋关节再脱位原因分析 　【关键词】 髋关节脱位 摘 要：［目的］通过对临床Salter手术失败病例的分析，寻找手术失败原因。［方法］通过对本院5例Salter手术失败病例再手术，手术中发现问题，并按照问题的原因进行总结，采取相应的治疗方法。［结果］5例失败病例经再手术后无1例再脱出。［结论］认识手术前髋关节的3D CT重建的作用，以及手术中的仔细操作，是手术成功的关键。 关键词：Salter手术； 髋关节脱位； 再脱位； 3D CT重建 小儿先天性髋关节脱位是常见的下肢畸形，往往因发现过晚而丧失保守治疗的时机，随着儿童保健技术的发展和全民卫生健康意识的增强，2~6岁被初步诊断为小儿先天性髋关节脱位的患儿更多见，而此年龄段采用Salter骨盆截骨手术治疗髋脱位已经成为常用术式，不仅术式方便，而且疗效满意，但是手术后再脱位发生率较高，结合本院资料，对Salter手术后再脱位的原因进行分析。 1 资料与方法 11 临床资料 33例共35髋，男3例，女30例；年龄最小18个月，最大14岁，平均5岁。手术后完全再脱位3例，半脱位2例，发生率达143％。 12 首次治疗方法 所有病例手术前均不作下肢牵引。经髋关节前外侧入路，常规切断髂腰肌腱腱性部分、清除髋臼内纤维脂肪组织，切除肥大圆韧带，切断臼横韧带，分离关节囊达真臼上缘，部分病例要根据手术前测得的前倾角、颈干角的大小以及脱位的高度，决定是否行股骨截骨。于粗隆下短缩、旋转、内翻截骨，然后以4孔钢板或者角钢板固定，由坐骨大孔向髂前上棘下缘横断骨盆，远端向前、向下、向外旋转，股骨头复入真臼，截骨间隙内填入同种异体骨三角作支撑，并以同种异体骨钉作固定〔1〕，紧缩关节囊缝合，屈髋内旋，活动股骨头不再脱出，冲洗切口，分层关闭，髋关节外展、屈曲、内旋，过膝关节石膏外固定，手术后6~8周拆去石膏，下肢牵引1周后主动功能锻炼，3个月后扶拐下地活动，6个月后正常行走。 13 再次手术 所有再脱位病例均采用Pemberton手术治疗。 2 结 果 所有再脱位病例再手术后完全复位，随访1~2 a未再脱位。 3 讨 论 先天性髋关节脱位的病理改变比较复杂，且随着年龄的增大日趋严重，因此手术前全面的分析和了解髋关节的病理变化，再结合小儿的年龄，正确处理这些病理改变才能达到脱位髋关节的同心圆复位及良好的包容，维持手术后的关节稳定。 31 CT三维重建的地位 先天性髋脱位是儿童常见的髋关节畸形，由于检查手段的限制，以往术前仅以X线片及2D CT作为临床影像诊断依据，所得到的信息仅能显示较大的缺损及头臼包容情况，测量值也十分有限，难以评价各个部位的畸形程度，3D CT重建发现发育性髋脱位患儿的髋臼形态不规则，髋臼的深度变浅，表面积减少。半脱位髋臼发育不良的骨缺损以髋臼顶部为主，全脱位髋臼发育不良髋臼前外缘、髋臼顶和后外缘软骨出现生长障碍（图6、7），Kim等〔2〕报道，髋臼后缺损多见于神经肌肉疾患引起的髋发育不良。因此，采用Salter手术矫正髋臼发育不良时，应根据每个患儿髋臼的病理变化，选择理想的截骨术式，以改进髋臼的包容，使头臼匹配，刺激髋臼软骨发育；同时，还可以直观、准确、方便的测量股骨前倾角，在股骨截骨的时候，既可以避免矫枉过正，又可以减少旋转角度不够的缺憾，从而减少手术后并发症的发生。作者的早期病历未能行3D CT重建，结果失败病历数明显多于后期行3D CT重建的病例。 　 32 股骨前倾角的影响作用 大部分学者认为，前倾角过大是再脱位的基本诱因，手术中未能完全矫正过大的前倾角，或者期望通过小儿在生长发育过程中自行矫正都是很危险的，如果手术中发现股骨头必须极度内旋才能保持在髋臼内，就有手术后再脱位的可能，作者曾遇1例患儿，手术过程中发现复位后股骨头容易再脱出，但是因为手术前合并有股骨头无菌性坏死，且小儿只有22个月年龄，未做粗隆下旋转截骨，结果在拆去石膏后1个月，股骨头即脱出，再次手术时，行股骨粗隆下短缩旋转截骨，随防1 a多未再脱出。许瑞江等〔3〕治疗18例手术后再脱位的先天性髋关节，前倾角大于60°未行矫正有6例，孙道植等〔4〕对先天性髋关节脱位26例的治疗进行分析，9例均在再手术时发现是因为前倾角过大。从作者的失败经验和文献资料复习来看，对于前倾角过大的患儿一定要给予矫正，这样对于预防髋关节再脱位以及早期功能锻炼都是有好处的。 33 脱位高度对手术后复位的影响 短缩股骨从根本上能解除由于软组织挛缩加在股骨头和髋臼之间的高张力，使复位稳定，从而减少再脱位和股骨头坏死，而小粗隆下短缩截骨对于复位后头臼之间的压力的解除通过单独骨牵引是很难达到的，因此，股骨短缩截骨和术前牵引不能相互替代，对于脱位较高的患儿，必要的牵引是重要的，即使是术前能将股骨头牵引到髋