关节镜下松解术治疗创伤性膝关节黏连体会.docVIP

关节镜下松解术治疗创伤性膝关节黏连体会 　 作者：唐建军，赵力，黄敬敏，赵金岩 【摘要】 ［目的］探讨关节镜下松解术治疗创伤性膝关节黏连的临床价值。［方法］自2002年1月～2006年1月，对41例创伤性膝关节黏连的患者采用关节镜下彻底清除瘢痕、充分松解挛缩的组织，术后早期康复训练。［结果］本组37例获随访。术前膝关节屈曲角度最大65°，最小10°，平均36°。术后6周最大130°，最小85°，平均107°，较术前平均增加71°。术后随访9～18个月。优26例，良9例，可2例，差0例。［结论］采用关节镜下松解术治疗创伤性膝关节黏连，创伤小，松解彻底，并发症少，痛苦小，有利于术后早期功能锻炼，关节功能恢复快，疗效满意。 【关键词】 关节镜； 松解术； 膝关节黏连 　　膝关节黏连最常见于膝关节及关节周围创伤及创伤手术后伸膝装置的黏连引起的膝关节纤维性僵直，它对患者的工作和生活影响极大。虽然早期可以通过物理疗法及功能锻炼，关节功能得到一定改善，但后期常需要手术松解达到恢复膝关节功能的目的。本院关节镜科自2002年1月～2006年1月，对41例创伤性膝关节黏连的患者进行了关节镜下松解术及术后康复训练，获得满意疗效。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组41例，男24例，女17例；年龄19～58岁，平均32.1岁；右膝19例，左膝22例；9例为关节内骨折外固定时间超过7周，17例为关节内骨折内固定术后，8例为膝部外伤或韧带损伤后，3例为髋部骨折后膝部制动时间过长，4例为股骨干中下段骨折术后；病程6～29个月。术前膝关节屈曲角度最大65°，最小10°，平均36°。 　　1.2 手术方法 　　硬膜外麻醉，上气性止血带，采用髌前内、外侧切口，必要时可增加髌上外侧切口，自髌上内侧插入进针管注水，若髌上囊黏连严重，关节腔容量减小，则只能向关节腔注入少量生理盐水。常规切口切开后，首先用关节镜套管内的钝芯穿刺棒分别插入内外间室，反复在内外间室内上下移动，钝性分离两侧髁，此时左右活动髌骨，使髌骨活动度得到一定改善，增加了活动空间，再将钝芯穿刺棒小心进入侧室，置入关节镜系统。自镜鞘持续灌入生理盐水，扩张关节腔。直视下用推刀、钩刀、电动刨削器依次将内外侧室、髌上囊、髌骨周围、关节间隙及髁间窝内及髌骨下极的纤维黏连带彻底切断，清除瘢痕组织。边松解、边屈曲膝关节。清理髁间窝时，要分清并保护前交叉韧带，以免误伤，影响关节的稳定性。观察限制关节活动的黏连带后，继续有针对性的轻手法松解与镜下松解交替反复进行［1］，直至达到满意角度。持续屈曲膝关节时，可听到关节内黏连带断裂的响声。对于髌骨活动度减小有髌内外侧支持带挛缩的，可用钩刀予以松解［1］；对于严重的关节内黏连及髌股关节间隙狭窄或股四头肌挛缩者，可自松解开的侧室进镜，于髌上外侧切口进入电动刨削器松解髌上囊的黏连带及髌骨周围；对挛缩的股中间肌、股直肌，间断部分切断以松解延长；对于关节面及半月板损伤者一并行镜下清理及修整。术中操作要轻柔，以免造成关节软骨的损伤。术后关节内均放置负压引流管。 　　1.3 术后处理 　　术后根据引流量的多少在24～48 h内拔出引流管。预防性使用抗生素2 d。疼痛剧烈者可在功能锻炼前口服镇痛药，局部冰敷3 d。术后麻醉消退后即可进行股四头肌收缩训练，引流管拔出后尽早开始膝关节CPM功能锻炼，每日2次，每次20 min。被动屈曲锻炼每日3～4次，每次10 min；逐渐加大屈曲角度达到或接近术中活动度。同时重视伸直功能的锻炼。患者每日主动地左右及上下推挤髌骨，防止黏连。术后2周拆线后可出院继续功能锻炼以增加巩固关节伸屈角度。术后1周关节腔注射透明质酸钠，每周注射1次，共5次。术后应遵循从不负重、轻负重到完全负重的顺序下地行走。 　　　2 结果 　　本组41例患者，37例获随访。术后随访9～18个月。平均10个月。术后2周膝关节活动范围基本达到术中松解的最大角度，术后6周膝关节功能恢复情况见表1，膝关节屈曲活动最大130°，最小85°，平均107°。较术前平均增加71°。以上病例术后伤口均I期愈合。3例患者术后功能锻炼过程中发生关节内积血，及时行关节穿刺抽出后加压包扎，减少活动量后痊愈。术后4～6周膝关节功能趋于稳定并恢复正常生活和工作。6个月后全部随访患者膝关节功能均能保持随访6周时的活动范围，部分患者超过了术后6周时的关节活动度。本组患者术后步态明显改善，尤其是骑自行车、上下楼、蹲起等动作更为明显。能满足基本日常生活和工作的需要。对手术结果满意率100％。 　　表1 术后6周膝关节功能恢复情况（略） 　　3 讨论 　　3.1 镜下松解术的手术适应证 　　关节镜下松解术适用于膝关节内黏连引起纤维性僵直为主的患者。对合并有股四头肌挛缩的，应辅以其它松解成形术［