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关节镜下膝关节交叉韧带断裂重建术 　 作者：孟险峰，周磊，崔正礼，张冠宏，金勇，王国华，李胜 【摘要】 [目的]探讨膝关节镜下采用自体腘绳肌肌腱重建前/后交叉韧带的方法和效果。[方法]回顾性分析38例关节镜下应用自体腘绳肌肌腱单束四股移植重建前/后交叉韧带的情况，采用Lysholm 关节评分评价疗效。[结果]平均随访26.5 个月，Lysholm 关节评分由术前52分提高到术后91分，优良率89.5%。[结论]关节镜下自体腘绳肌肌腱单束四股重建前/后交叉韧带创伤小，疗效优良，稳定性好，并发症少。早期系统训练可改善预后。 【关键词】 前交叉韧带; 后交叉韧带; 关节镜; 重建; 腘绳肌肌腱 前交叉韧带(ACL)和后交叉韧带(PCL)是膝关节内最主要的稳定装置,断裂后可引起明显的前后向和旋转不稳,影响关节功能,继发软骨、半月板损伤,加速关节退变。运用关节镜微创技术，利用自体腘绳肌肌腱单束四股重建韧带成为目前的主要治疗手段之一。本院自2002 年7月～2008 年9 月共收治ACL或PCL 断裂病人38例,疗效优良,现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组38 例。男21例，女15例;年龄23～55岁，平均36.2岁。左膝16例，右膝22例。前交叉韧带断裂28例，后交叉韧带断裂6例，同时断裂者4例。病程: 1个月～3年，平均1.1年。所有患者均有明确的膝关节暴力外伤史。其中，车祸胫前撞击伤27例，屈曲外翻扭伤5例，高处坠落伤2例，膝关节脱位伤2例。患者临床表现: 关节疼痛29例,行走不稳打软腿32例, 关节交锁4例，不能慢跑33例。术前前/后抽屉试验和轴移试验阳性率分别为100%和81% 。术前核磁共振检查，均提示有ACL或PCL 断裂。 　　1.2 手术方法 　　采用Smith amp; Nephew关节镜系统,连续硬膜外麻醉。①首先行关节镜探查，明确ACL/PCL 断裂部位，清理韧带残端，并行髁间窝成型。合并半月板损伤作半月板缝合、修整或全切术、软骨损伤作修整或钻孔术。②移植物取材及处理：屈膝90°，胫骨结节内下1. 5 cm处行2 cm纵切口，分离深筋膜,斜形切开缝匠肌腱膜,找到近似横行的股薄肌肌腱,在其下方找到斜行的半腱肌肌腱。用组织剪分离腱周组织,在髋关节轻度外展、外旋、屈膝60°位用开放式取腱器分别套住两肌腱并向坐骨结节方向推移,抽出肌腱后于鹅足止点处带1 cm ×1. 5 cm 骨膜切断肌腱。在肌腱操作台上去除残留的肌腹和侧腱条,对折成四股至少7 cm，强生2 号不可吸收线在两端编织缝合2 cm并留长牵引线,测量移植物的直径(一般在6～8 mm) ,用15～20 N对移植物进行15 min 的预张后放入含庆大霉素的生理盐水中备用。③ACL重建骨道设计及移植物固定：据肌腱直径选用钻头，胫骨骨道中心利用tip-to-elbow瞄准器定位在原胫骨止点的中点(后交叉韧带前方7 mm)略偏后内侧2mm处;股骨侧骨道利用5mm偏心定位器经胫骨骨道定位在距over-the-top处股骨后髁前5 mm处，时钟定位法在近11:00位(右膝)或1:00位(左膝)。按照选定的等长点, 屈膝100°～120°钻取骨道。用打磨器将隧道打磨光滑。股骨侧以Endobutton(Smith amp; Nephew)固定，保证骨道内替代物不少于2 cm。固定胫骨端时,屈膝30°位做后抽屉试验，拉紧移植物,移植物与胫骨骨道壁之间固定1 枚可吸收生物界面螺钉(螺钉挤在移植物的后方)。如果移植肌腱长出胫骨骨道, 则用2枚门形钉嵌压反折打结固定。如果移植肌腱未长出胫骨骨道, 则将肌腱牵引线打结固定在门型钉上, 行栓桩固定。 ④对于PCL重建，胫骨骨道内口在胫骨关节面下1 cm，中线外侧，隧道与胫骨轴成45°。股骨骨道内口在髁间窝内侧壁上方(左膝10点位，右膝2 点位)，距软骨缘10mm。其余步骤同上述。⑤再次镜检观察重建的ACL/PCL 有无撞击，行前后抽屉和Lachman 试验, 检查ACL/PCL 的稳定性。彻底冲洗关节,在关节内和取肌腱处分别放置引流管。加压包扎,支具将患肢固定在伸直位。术后进行系统而循序渐进的康复训练。 　　1.3 疗效评价 　　根据Lysholm评分将术后疗效分四级,优: gt; 90分;良:76～89分;中:66～75分;差:lt;65分。 　　2 结果 　　门诊随访，平均随访26.5(5～52)个月。Lysholm评分：术前平均52分(48～62分) ,术后91分( 63～97分) 。与术前比较有明显统计学差异(Plt; 0.05)。其中，疗效优27例，良7例，中2例，差2例，优良率89.5%。所有患膝术前前/后抽屉试验均阳性，术后5例抽屉试验弱阳性。一例前交叉韧带断裂患者,术后两月复查膝关节不稳， X