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创伤性膈肌破裂 　【摘要】 创伤性膈肌破裂是严重威胁人类健康的疾病。目前，提高创伤性膈肌破裂诊断率的最好方法是提高临床医生面对严重胸腹部伤的警惕性。本文综述了国内外创伤性膈肌破裂的研究进展，重点介绍了创伤性膈肌破裂的不同诊断及治疗方法。 【关键词】 胸部损伤;膈肌破裂;膈疝 Traumatic diaphragmatic rupture 　　Abstract: Traumatic diaphragmatic rupture(TDR) is a disease which severely threatens the human health.At present,the best way to improve the diagnosis rate of TDR is to increase surgeons vigilance when they are confronted with patients with severe thoracicabdominal injury.The author gives a general review about the traumatic diaphragmatic rupture both at home and abroad and emphasize the main points of different diagnosis,principle and methods of treatment of TRD. 　　Key words：chest injury;diaphragmatic rupture;diaphragmatic hernia 　　创伤性膈肌破裂(traumatic diaphragmatic rupture，TDR)是临床上少见但严重威胁患者生命的创伤。1541年Sennertus[1]报道1例延迟性隔肌损伤形成胃疝的患者，首次报道了创伤性膈肌损伤。1886年Riolfi成功地进行了第1例膈肌破裂修补手术。此后直到1951年，Carter等[2]发表的病例分析才引起临床医生的重视并给出了TDR的确切定义。Williams等[3]在2004年的报道是目前该疾病最大规模的案例分析。虽然因外伤造成的膈肌损伤早在400年前就有报道，但到目前为止发病率仍不明确，有报道在严重胸腹部钝性伤患者中5%合并TDR，常见左侧膈肌破裂。因为该疾病缺乏典型的临床特征和可靠的诊断方法，并常为多发伤的一部分，容易造成漏诊和误诊。术前诊断率较低，早期正确诊断率低于50%[4]，有文献报道1例延迟诊断时间长达50年。约有30%的膈肌破裂患者死于膈疝引起的肠绞窄。随着现代交通运输的高速发展，此病的发病率有明显的增加趋势，应当引起广大临床医生的重视。 　　1 病因学、发病机制与解剖学特点 　　已报道TDR在主要的胸部损伤患者中占1%～6%[5]，左侧膈肌破裂更为常见，是右侧膈肌破裂的9倍[6]。TDR的伤因主要有2种，穿透性损伤和钝性伤，钝性伤时右侧膈肌破裂的发生率约为15%～24%，而左侧膈肌破裂发生率占70%～80%，5%～8%患者发生双侧膈肌破裂[7]，可能原因之一是因为肝脏位于右侧膈肌[8]。上腹部和下胸部的穿透性损伤均可导致膈肌破裂，凡第4肋至脐部的穿透性外伤，均有膈肌损伤的可能。此外还有报道产程中出现膈肌破裂[9]。 　　TDR是多因素和力量综合的结果，当胸部受到外力挤压时，膈肌变形产生剪应力，膈肌纤维受力不均衡，加上腹腔内脏器对膈肌的冲击及胸腹腔压力差骤升，超过膈肌的承受能力而引起膈肌破裂。有时脏器会通过破裂处形成膈疝，有时伤后并无膈疝形成，但由于压力阶差的增加(伤后用力呼吸)形成膈疝[10]。穿透性损伤造成的膈肌破裂通常较小，而钝性伤引起的膈肌破裂口有时较大。 　　2 临床诊断及进展 　　创伤性膈疝由于严重合并伤的掩盖、缺乏早期特异性症状和外科医生缺乏对膈肌破裂的警惕性常常造成漏诊和误诊。有趣的是，漏诊的TDR形成膈疝患者多为右侧，可能的原因是右侧膈肌损伤不容易被目前的检测手段发现，直到患者出现症状时才能诊断[11]。虽然目前手术探查仍是最终的诊断和治疗途径，但大量研究探索腹腔镜、胸腔镜、超声、CT、磁共振等方法用于TDR的诊断，已初有成效。 　　TRD诊断的主要根据。 　　2.1 外伤史及部位 TDR患者绝大多数有明显胸腹部外伤史，特别是第4肋平面至脐部的穿透伤。闭合伤时要注意询问暴力作用的部位和增加腹压的因素。有骨盆骨折时也应考虑到膈肌破裂的发生，周易冬等[12]报道了1例车祸后骨盆骨折合并创伤性膈疝的患者。 　　2.2 临床表现 TRD患者临床表现不特异，并常被合并伤的症状掩盖，该病较为典型的症状为呼吸循环障碍和消化系统症状并存。当患者出现以下症状时应高度警惕TDR