烟草专卖零售许可证许可类事项申请表（新办）介绍.docVIP

烟草专卖零售许可证许可类事项申请表（新办） 基础信息 网上预约号 申请类型 ?新办 □延续 □变更 企业名称/个体工商户字号 ***烟酒店 错误填写：牌照不符的情况下，填写店面招牌的名称，不按工商营业执照登记的企业（字号）名称填写。 经营地址 **省**市**区（县）**街**号 错误填写：**街（没有具体到门牌号） 仓储地址 **省**市**区（县）**街**号 错误填写：**街（没有具体到门牌号） 经济类型?家庭经营 ） □其他：_________________ （错误勾选：非个体经营的，勾选个体） 工商备案的其他家庭经营成员 刘** 错误填写：经济类型勾选为非“家庭经营”时填写此项 经营范围 ?卷烟零售 ?雪茄烟 工商注册号或统一社会信用代码 9135D128N********* 有效期限 □ 年 月 日至 年 月 日 ?长期 有无外资成分 □有 ?无 场地权属 □自有 ?租赁 □无偿使用 租赁（无偿使用）期限：****年**月**日至****年**月**日止 □长期 错误填写 经营者/法定代表人（负责人） 刘** 证件类型 身份证：130***1990******** 错误填写 身份证住址 现住址 **省**市**区（县）**街**号 特殊群体 □非特殊群体 □残疾人 □低保户 □下岗失业人员 □军烈属 ?特困户 □原零售户拆迁 联系人 刘** 联系电话 文书送达方式?直接送达送达 □其他： 以下为延续或变更时填写 许可证号 原许可证状态 □齐全 □遗失或损毁（□正本 □副本） 变更事项 □企业名称(字号)变更： □法定代表人（负责人）变更： 身份证号： □经营地址名称变更： □经营范围变更 委托代理人 证件类型号码 申请人承诺： 以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。 申请人或委托代理人（签名或盖章）：___赵**____ 错误填写：委托代理的，填写了实际申请人的姓名 ****年**月**日 烟草专卖零售许可证许可类事项申请表（延续） 基础信息 系统自动提取，如有变动可预约号 申请类型 □新办 ?延续 □变更 企业名称/个体工商户字号 ***烟酒店错误填写：牌照不符的情况下，填写店面招牌的名称，不按工商营业执照登记的企业（字号）名称填写。 经营地址 **省**市**区（县）**街**号错误填写：**街（没有具体到门牌号） 仓储地址 **省**市**区（县）**街**号错误填写：**街（没有具体到门牌号） 经济类型?家庭经营 ） □其他：_________________ （错误勾选：非个体经营的，勾选个体） 工商备案的其他家庭经营成员 刘**错误填写：经济类型勾选为非“家庭经营”时填写此项 经营范围 ?卷烟零售 ?雪茄烟 工商注册号或统一社会信用代码 9135D128N********* 有效期限 □ 年 月 日至 年 月 日 ?长期 有无外资成分 □有 ?无 场地权属 □自有 ?租赁 □无偿使用 租赁（无偿使用）期限：****年**月**日至****年**月**日止 □长期 经营者/法定代表人（负责人） 刘**