原发性小血管炎肾损害临床病理及治疗探析.docVIP

原发性小血管炎肾损害临床病理及治疗探析 　 作者：程勇军 高夏芬 林曦 周仁芳 李云生 吴光华 　原发性小血管炎（PSV）一般指显微镜下型多血管炎（MPA）、韦格纳肉芽肿（WG）、过敏性肉芽肿性血管炎（CSS）、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性坏死性新月体性肾炎（NCGN）。本病诊断困难，漏诊误诊较多。2003年以来本院收治PSV 9例，现作一回顾性分析，旨在提高对本病的认识。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组9例，其中男3例，女6例，发病年龄15～76岁，平均（36.1±17.2）岁，均符合Chapell Hill血管炎的诊断标准［１］。8例行肾活检病理检查(其中1例2次)。9例均作ANCA和抗肾小球基底膜抗体（Anti-GBM）检测。ANCA采用间接免疫荧光法（IIF法）及酶联免疫吸附法（ELISA法）联合检测，肾脏病理进行光镜（HE、PAS、PASM、Masson染色）、免疫荧光及电镜检查。 　　1.2 治疗方法 　　根据病情轻重，4例采用甲基泼尼松龙（MP）联合环磷酰胺（CTX)冲击治疗，MP 500mg/次，1次/d，连用3次为1个疗程， CTX 15mg/(kg·月)，冲击治疗后均用泼尼松1 mg/(kg·d),根据病情6～8周渐减量，其中3例配合血液透析；3例采用泼尼松1 mg/(kg·d)联合CTX 15mg/kg，1次/d治疗；1例采用泼尼松1 mg/(kg·d)治疗，6个月后因病情加重，再加用CTX冲击和骁悉（MMF）治疗； 1例老年患者单用中等剂量糖皮质激素治疗。 　　1.3 疗效判断［２］ 　　完全缓解：强化治疗后主要症状消失，肾功能正常，随访半年无复发；显著缓解：强化治疗后病情好转，肾功能改善，可脱离透析；部分缓解：强化治疗后病情改善，肾功能有所改善，不需透析治疗，随访半年后逐渐转为慢性；无效：强化治疗后不能制止病情进展，需透析。 　　2 结果 　　2.1 临床表现 　　肾脏受累9例(100%)，肺受累5例(55.6%)，咳嗽、咯血3例(33.3%)，肺间质纤维化5例(55.6%)，消化道受累（恶心、呕吐）3例(33.3%)，发热3例(33.3%)，结膜炎1例(11.1%)，乏力6例(66.7%)，皮疹4例(44.4%)，关节痛4例(44.4%)。 　　2.2 实验室检查 　　血沉增快9例，(78.7±13.7)mm/h，占100%；贫血7例，(101.8±14.2)g/L，占77.8%；CRP增高9例，(36.8±23.5)mg/L，占100%；Scr增高5例，(237.9±133.7)μmol/L，占55.6%；24h尿蛋白定量9例，(2.4±2.1)g，占100%；MPO-ANCA(+)6例，1：1000，占66.7%；PR3-ANCA(+)1例，1：1000，占11.1%；Anti-GBM(+)无。 　　2.3 肾脏受累表现 　　(1)肉眼血尿2例，镜下血尿6例；蛋白尿9例；肾功能不全5例；浮肿7例；少尿3例。8例肾活检，病理结果为光镜下局灶节段性肾小球肾炎伴新月体形成3例，系膜增生性肾小球肾炎伴小血管纤维素样坏死2例，新月体性肾小球肾炎1例（该例患者间隔6个月后，因病情加重在外院再次行肾活检病理，病情进展至肾衰竭，有大新月体形成的肾小球约占70%，大部分为纤维性新月体），1例重叠SLE患者为狼疮性肾炎VI型伴肾小球外小血管纤维素样坏死，1例重叠类风湿关节炎患者为增生硬化性肾炎伴新月体形成。免疫荧光检查发现2例为寡免疫复合物沉积，其余6例为免疫复合物呈颗粒状沉积，其中5例（MPA4例，WG1例）行电镜检查均符合小血管炎表现，4例在毛细血管壁及系膜区见有中少量电子致密物沉积，1例 MPA患者未见电子致密物沉积。 　　2.4 疗效 　　完全缓解3例（33.3%），显著缓解2例（22.2%），部分缓解1例（11.1%），无效3例（33.3%，其中1例因经费原因未继续治疗而死亡)；3例咯血基本消失，1例ANCA（MPO）转阴性，4例滴度下降，2例无变化。治疗总有效率66.7%，病死率11.1% 　　　3 讨论 PSV是以血管壁的炎症和纤维素样坏死为特征的一类疾病，典型的肾脏病理表现为寡免疫复合物沉积型节段性坏死性肾小球肾炎或新月体肾炎。本病可见于各年龄段，以50～60岁最多，男性多于女性［３］。本组以中年为多，且女性多于男性，可能与样本数少有关。近年来，青年甚至少年发病的PSV也屡有报道。 ANCA是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体，是PSV的特异性血清学工具，并且可以帮助监测病情活动和预测复发［4］。ANCA的主要检测方法有IIF法和ELISA法。IIF法可呈胞浆型（cANCA）和环核型（pANCA）；cANCA的主要靶抗原是蛋白酶3（PR3），pAN