双吻合器技术在直肠癌保肛手术中疗效分析.docVIP

双吻合器技术在直肠癌保肛手术中疗效分析 　 作者：姚敬　韩晓东　赵珺　汪昱 【关键词】 直肠肿瘤·双吻合器技术·结直肠手术 双吻合器技术（double stapling technique，DST）的应用使低位直肠癌的保肛率进一步提高。2003年6月—2005年6月，应用双吻合器技术对112例低位直肠癌患者行前切除保肛手术，临床疗效显著，报道如下。 　　1　资料与方法 　　1.1　一般资料　 　　DST组按全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则应用双吻合器技术为112例患者施行了保肛手术，取同期手工缝合行保肛手术的85例患者作为对照组。所有患者均在术前经肠镜以及病理组织学检查证实为低位直肠癌，经直肠指诊、CT检查无明显远处转移或盆腔广泛淋巴结转移。2组临床资料具有可比性（表1）。 　　1.2　手术方法　 　　进腹后，按照TME规范分离直肠。置入美国强生公司AX55G闭合器，距肿瘤远端大于1 cm处离断闭合直肠。于肿瘤近端15 cm左右横断乙状结肠，根据此段肠管的直径选择美国强生公司CDH 33号或29号圆型吻合器，近端结肠夹荷包钳并穿入荷包线，置入吻合器抵钉座，荷包结扎。充分扩肛后经肛门置入管状吻合器，与吻合器抵钉器衔接，击发完成吻合。重建盆底。手术切缘病理组织学检查全部阴性。骶前常规放置双套管引流。 　　对照组的手术方法为传统的直肠癌前切除手工端端吻合术，手术步骤基本同上，只是在肿瘤切除后将结肠断端和直肠断端行手工端端吻合。 　　1.3　术后治疗　 　　所有患者均按美国NCCN直肠癌治疗规范辅以必要的放化疗。 　　1.4　统计学处理　 　　采用SPSS13.0统计软件包对所有数据进行统计分析。计量资料用x±s表示，采用t检验。计数资料的统计分析采用卡方检验。P≤0.05为差异有统计学意义。 　　2　结果 　　2.１　手术结果　 　　2组患者吻合过程顺利，无手术死亡病例。DST组患者的术中出血量和手术时间都明显低于对照组（Plt;0.05）；DST组患者肿瘤下缘距下切端的距离比对照组长，而吻合口距肛缘的距离则DST组患者短（Plt;0.05，表2）。 　　2.2　术后并发症　 　　吻合口瘘和吻合口狭窄DST组分别为4例（3.6%）和2例（1.8%），对照组为7例（8.2%）和0例。DST组术后吻合口瘘的发生率低于对照组（Plt;0.05）。2组患者均未出现吻合口岀血。 　　2.3　术后大便频率　 　　患者术后近期（1个月）和远期（1年）的大便频率［1］DST组为（1.5±0.8）次/d和（2±0.6）次/d；对照组为（3±1.2）次/d和（2.5±0.8）次/d。DST组患者术后近期的大便频率低于对照组（Plt;0.05），2组患者术后远期的大便频率差异无统计学意义（Pgt;0.05）。 　　　2.4　远期结果　 　　DST组和对照组患者均获得随访，平均为45（12～60）个月和44（10～60）个月。2组患者随访40个月后的局部复发率、远处转移率和存活率差异均无统计学意义（P均gt;0.05，表3）。 　　3　讨论 　　近年来，随着对直肠癌生物学行为认识的加深和TME概念的提出，距肿瘤下缘1 cm切除直肠癌已经被证明是可以接受的［1-2］。各种吻合器的出现特别是DST的应用，满足了直肠癌患者的保肛要求，降低外科手术操作难度，缩短手术操作时间，提高了直肠吻合的安全性［3］。通过回顾：与对照组相比，DST组术中出血量减少和手术时间都缩短（Plt;0.05），肿瘤下缘距下切端的距离更长（Plt;0.05），吻合口的位置则更低（Plt;0.05），但随访40个月后的局部复发率、远处转移率和存活率与对照组相比差异均无统计学意义。表明双吻合器技术在减小创伤，缩短手术时间的同时，并不影响肿瘤的根治程度及远期效果。 　　吻合口瘘是直肠癌术后最常见的并发症，发生率达5%～15%［4-5］，本研究中DST组为3.6%，明显低于对照组（8.2%，Plt;0.05）。笔者认为，双吻合器技术降低了手术操作难度，减少了由于两端肠腔口径不一致而造成的吻合困难，并且吻合器所设计的钉距和行距及其所达到的肠壁内翻程度均比手工缝合要精确合理，还能够有效避免肠内容物外溢，减少吻合口周围和盆腔的感染机会，所以能降低吻合口瘘的发生率。吻合口狭窄是应用吻合器术后又一个常见的并发症，本研究显示2组患者吻合口狭窄的发生率差异无统计学意义。 　　直肠癌术后大便频率的变化与吻合口距肛缘的距离密切相关［6］。文献报道，与单吻合器相比，双吻合器技术能明显改善患者术后近期的大便频率［7］。本研究中DST组患者虽然吻合口更低，但是术后近期大便频率却比对照组低（Plt;0.05），取得了更好的临床效果。盆腔内“U”形的耻骨直肠肌使肛管形成一个纵向