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复杂断指(肢)再植临床经验及体会 　 作者：马林，牛志勇，田少斌，崔忠宁 【摘要】 目的 总结404 例复杂断指(肢)再植的临床经验与体会。方法 选择404 例复杂断指(肢)彻底清创，固定骨骼，修复肌腱、肌肉，应用显微外科技术精确地吻合血管、神经，必要时移植小血管。结果 再植404 例，其中断指再植362指，成活336指，失败26指，断指再植成活率93％；断肢再植42个肢体，成活38个离断肢体，失败4个肢体，断肢再植成活率91％。术后随访6个月～10年，功能评价参考Swanson评价标准，成活336指优48％，良28％，中10％，差4％。结论 精湛的显微外科技术是提高断指(肢)再植成活率的关键。 【关键词】 断指(肢)；再植；显微外科技术 1964年陈中伟教授对世界首例断肢再植成功进行了报道，其后断指(肢)再植在我国蓬勃发展。为更好地总结这方面的经验，我们对本院1994年7月至2006年9月断指(肢)404 例进行总结。 1 资料与方法 本组共404 例，男388 例，女16 例；年龄6～50 岁，平均28 岁。其中断指再植362 例，断肢再植42 例。受伤情况分别为挤压伤、绞轧、撕脱伤、砸伤。断指(肢)时间为1～20 h。 2 手术方法 2.1 清创与固定 清创是关系到手术成败的一个关键步骤，我们在肉眼或进行手术显微镜下进行地毯式清创［1］，清除坏死的、污染的组织及异物，标记近远端断面内的动脉、静脉、神经、肌腱或肌肉，以克氏针或十字钢丝固定指骨，以钢板、髓内钉、外固定架固定长骨，屈肌腱采用Kissler或津下套圈缝合法，伸肌腱采用“U”字缝合法。 2.2 血管的处理 复杂断指(肢)的血管损伤范围较大，对血管损伤范围判断的正确与否，直接关系到手术的成败。手术中如果发现血管具有缎带征、红线征、袖套征，说明血管有损伤。在10或16倍显微镜下彻底清除不健康血管后，往往造成血管缺损，解决的方法是：指动静脉缺损的修复采用前臂掌侧正中静脉移植，前臂掌侧正中静脉口径为0.5～0.8 mm，口径与指动静脉相匹配。中大血管的修复则采用大隐静脉、小隐静脉移植，修复小血管移植血管的长度1～3 cm，修复大中血管移植血管的长度3～15 cm。对于手指旋转撕脱离断的血管修复，采用邻指动、静脉转位修复［1］。血管的吻合采用王成琪［2］吻合法，在10～20倍手术显微镜下无创、准确、均匀地吻合血管。 2.3 结果 本组362个离断指、42个离断肢体，断指再植成活率93％，断肢再植成活率91％。即断指再植成活336指，失败26指；断肢再植42个肢体，成活38个离断肢体，失败4个肢体。术后随访6个月～10年，功能评价参考Swanson评价标准，成活336指优48％，良28％，中10％，差4％。 3 讨 论 3.1 适应证的选择 我们的经验是：a)只要离断指(肢)结构完整，再植后有一定功能，在手术显微镜放大10～20倍的条件下，有可缝合血管(口径在0.2 mm以上)者均适合再植［3］。尽管砸伤、冲压伤、挤压伤、绞轧撕脱伤断面不整齐，组织损伤严重、广泛，血管损伤段较长，只要彻底清创、精心设计，采用切取前臂皮下小静脉、大隐静脉进行静脉与静脉、动脉与动脉搭桥等手段，均可进行再植；b)经过补液、输血，全身情况尚好，无心、脑、肾等重要脏器损伤者；c)年龄大于8个月小于69 岁者，无糖尿病、心肾功能不全者；d)大肢体离断后，离断肢体的温缺血时间不超过10 h。 3.2 手术方法的选择 一般情况下，离断指(肢)的静脉、动脉可以直接吻合，重建离断指(肢)的血供。砸伤、冲压伤、挤压伤、绞轧撕脱伤断面不整齐，组织损伤严重、广泛，血管损伤段较长，无法直接修复，以往认为此类损伤不宜再植。随着现代显微外科技术的发展，再植适应证亦随着不断扩大，手术的方法为：a)在手术显微镜下对损伤的血管进行彻底清创，首先在10～16倍显微镜下观察血管，如果发现具有缎带征、红线征、袖手征等特征的血管，就进行彻底清除，直至健康的血管；b)指(肢)动脉缺损超过1 cm以上，经游离血管无法修复的，我们采用动脉搭桥，指动脉缺损采用游离腕掌侧、前臂掌侧浅静脉逆转移植，移植长度最长为1～3 cm或邻指血管转位。大肢体动脉缺损采用游离大隐静脉或小隐静脉逆转移植，移植长度最长为3～15 cm；c)指背静脉缺损大于1 cm以上，我们采用吻合掌侧静脉。如果掌侧静脉无法吻合，采用游离腕掌侧浅静脉移植修复静脉，解决离断指的静脉血回流，静脉移植最长为3 cm，也可采用邻指静脉转位。 　 3.3 血管危象的处理 血管危象是断指再植术后经常遇到的情况，如果发现不及时或处理不当，离断指就不能成活，因此及时发现和及时有效的处理是抢救部分断指(肢)，提高断指(肢)再植成活率的关键。断指(肢)再植术后，再植指(肢)色泽红