围产期心肌病并发急性左心衰竭临床处理８例分析.docVIP

围产期心肌病并发急性左心衰竭临床处理８例分析 　　　【摘要】 目的 探讨围产期心肌病（PPCM）并发急性左心衰竭的有效诊治方法、降低孕妇及围产儿病死率。方法 对2002-2008年间收治的围产期心肌病临床资料回顾性分析。结果 8例围产期心肌病并发急性左心衰竭全部治愈。结论 围产期心肌病早期诊断、治疗、可降低死亡率。  　　【关键词】 围产期心肌病； 急性左心衰竭； 降低死亡率 　　 　　围产期心肌病是指妊娠期间或产后6个月内首次发生累及心肌为主的一种心肌病[1]。临床相对少见。占孕期心血管并发症的1％。多见于年长、多胎而营养不良的孕产妇。若再次妊娠，常有复发倾向。虽然大多数心脏病患者能顺利通过妊娠及分娩，但心脏病本身是一种严重疾患，再加上妊娠和分娩均增加了心脏的额外负担，极易造成严重后果。在孕产妇的死亡调查中，80年代心脏病仅次于产后出血，位居第二位[2]，90年代居第三位[3]，在非直接产科死因中占第一位。因此，妊娠合并心脏病是产科及心内科领域里的重要问题之一。现将本院2002-2008年收治的8例围生期心肌病并发急性左心衰竭患者的临床特征、治疗及转归总结分析如下。 　　 　　1 对象与方法 　　1．1 研究对象 本组患者年龄24～36岁；初产妇5例，经产妇3例；发生心衰时间：孕32～36周7例，孕37～42周2例；胎儿窘迫致死胎1例，新生儿重度窒息2例，轻度窒息3例，左心衰竭的诊断标准参照《实用内科学》（第11版）[4] 。心衰Ⅰ～Ⅱ度3例，心衰Ⅲ度5例。 　　2 结果 　　2．1 中心静脉压(CVP) CVPlt;22．5 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa) 1例，22．5～26．3 mm Hg 5例，gt;26．3 mm Hg 2例。 　　2．2 血氧饱和度（SaO2） SaO2 0．80～0．90者2例，0．91～0．95者5例，gt;0．95者1例。 　　2．3 血气分析 8例均有不同程度的代谢性酸中毒和低氧血症。 　　2．4 心衰处理 5例心衰患者(Ⅰ～Ⅱ度3例，Ⅲ度2例)经心衰纠正后行剖宫产术4例，顺产1例；另3例心衰Ⅲ度患者经处理仍不能纠正，在麻醉科严密监护下行剖宫产术，安全渡过围产手术期。产后心衰纠正后给予地高辛维持量0．25～0．5 mg，1例围产期心肌病Ⅲ度心衰于出院后3周死于再度心衰，1例围产期心肌病心衰难以控制，并发多器官功能衰竭，因经济困难，放弃治疗。临床资料详见表1。 　　 　　　3 讨论 　　PPCM病因不明，其主要病理改变类似于原发性扩张型心肌病，两者极易混淆。本病发病率低，据报告，在1∶3 000～1∶5 000之间[5]，病因目前尚有争论，可能是多种因素作用的结果，与病毒感染、营养不良、内分泌紊乱、免疫因素、遗传因素及年龄偏大、肥胖、多次妊娠、妊娠高血压综合征、贫血、酗酒等因素有关[6]。PPCM由于心肌收缩力减弱，心排血量降低，心脏代偿性扩张，心脏前后负荷增加，而产后子宫收缩，大量血液由血窦进入体循环，加上子宫对下腔静脉挤压作用解除，盆腔及下肢静脉回心血量增加，患者极易发生急性左心衰竭，咳粉红色泡沫样痰。此时如不紧急救治，死亡率极高。积极控制和纠正急性左心衰是治疗关键。首先患者应取半卧位，高流量氧气吸入，必要时湿化瓶内加酒精去泡沫，减轻肺脏表面张力，改善肺泡通气功能。选择快速洋地黄制剂去乙酰毛花苷0．4 mg加10%葡萄糖10 ml静脉注射5 min，对于一时难以奏效者给多巴胺及多巴酚丁胺静脉泵入，多巴酚丁胺作为强心药已被广泛应用 ，小剂量给药可兴奋β1受体，加强心肌收缩力，兴奋β2受体，扩张周围血管，减轻心脏后负荷，同时对心肌有正性肌力作用和较弱的正性频率作用，能激活腺苷酸环化酶，使细胞内三磷酸腺苷（ATP）转化为环磷酸腺苷（cAMP）,促进钙离子进入细胞内，加强心肌收缩力，增加心排血量，改善心功能。研究表明，静脉泵入多巴酚丁胺1～2 min起效，10 min达高峰，半衰期2～4 min，因此可作为PPCM抢救用药，笔者体会多巴酚丁胺1～4 μg/min效果最佳。 　　在治疗PPCM过程中，笔者使用小剂量β1受体阻滞剂美托洛尔6．25 mg ,2次/d，口服收到良好效果。作者认为小剂量美托洛尔对PPCM有益，可能是美托洛尔抑制神经体液过度激活，对抗去甲腺素（NE）和β1受体结合，使β1受体数目上调，从而阻断了导致心衰不断加重的恶性循环结果。使用时应注意，在常规强心利尿基础上加用选择性β1受体阻滞剂，从小剂量开始，逐渐加量并注意血压、心率变化。 　　利尿剂宜静脉给药，髓袢利尿剂速尿效果可靠，可短期内大量应用，在大剂量使用时应注意电解质紊乱，应同时给予醛固酮拮抗剂安体舒通和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗，