带锁髓内钉在四肢长骨骨折中应用.docVIP

带锁髓内钉在四肢长骨骨折中应用 　【关键词】 带锁髓内钉 　　应用带锁髓内钉治疗骨干骨折已有50余年的历史，早在1918年，Hey-Groves最早报告利用金属髓内钉固定治疗股骨干骨折。为了解决髓内钉抗旋转能力差及易滑出的缺点，1953年德国的Kühts cher医生设计并使用了第一枚带锁髓内钉，其以适应证广、创伤小、固定可靠、利于愈合、功能恢复快等优点在四肢骨折的治疗中得到广泛应用，在肱骨干、股骨转子间和股骨髁间骨折的应用也越来越多。虽然带锁髓内钉在治疗骨折方面有非常明显的优势，但依然存在并发症，有些甚至非常严重。同时在对肱骨干、股骨转子间和股骨髁间骨折的治疗中，在不同情况下使用何种固定尚需进一步探讨、研究。 1 带锁髓内钉固定机制 在骨折愈合过程中，内固定物的目的在于将作用于骨折一端的力传导到另一端，带锁髓内钉内固定的方式为中央型内夹板式固定［1］ 。它不同于钢板螺钉的偏心式固定，对骨折的固定为应力分享式固定，而非应力遮挡式固定，有利于骨痂的塑形。中心固定在理论上优于外侧固定，其可减小力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。髓内钉的抗扭转强度较低，设计结构为闭合断面髓内钉的抗扭转强度只能达到完整股骨的50%，但髓内钉有一定的弹性，变形后能够恢复，仅造成少量骨内的滑动。远端带翼的髓内钉抗旋转能力等同于远端带锁定螺钉的髓内钉。 髓内钉固定为闭合复位或有限切开复位提供了基础。其对骨折块骨膜和骨折端软组织血运干扰小，避免了不必要的植骨，手术时间短，出血少，感染率低，对患者全身影响小。 　　 2 带锁髓内钉的选择 肱骨干骨折可以保守治疗，采用悬垂石膏、U形石膏、夹板、牵引及功能支架等，骨折不愈合率低于10%，手术治疗适应证为:开放骨折、血管、神经损伤、多发伤、不稳定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折［2］ 。固定方式为钢板内固定及髓内钉内固定，以AO动力加压钢板为代表，其抗旋转、抗弯曲性能强，固定牢固，得到绝大多数医生的认可，认为钢板是治疗肱骨干骨折的金标准。但钢板内固定术对手术操作要求 高、创伤大、感染等并发症多，尤其对桡神经的损伤，可达 16%，骨髓炎的发生率为6.9% ［3］ ，再次取钢板有损伤桡神经的危险。髓内钉技术使手术创伤降低，保护了骨的血运，减少了并发症的发生。现代肱骨带锁钉克服了普通髓内钉轴向不稳定，旋转控制差，需要附加固定等缺点，使骨折固定牢固，失血量小，软组织剥离少，扩髓后相当于局部骨移植，负荷分配均匀，骨痂出现早，术后即可开始功能锻炼。其能够固定的范围自肱骨头下2cm到鹰嘴窝上3cm，可以选择顺行髓内钉从肩部固定，又可逆行从肘部固定。随着肱骨髓内钉的应用，一些学者总结了肱骨带锁髓内钉的并发症，包括肩部疼痛、骨折不愈合、再手术困难、髓内钉末端部位发生骨折、髓腔细者并发症发生率高、同时有操作易出现失误、手术时间长、在X线下暴露时间长等缺点，近端螺钉的拧入还有伤及腋神经的危险。Robinson等［4］ 对一组30例肱骨干骨折采用Seidel带锁髓内钉固定，结果有72%患者出现肩关节功能障碍，其中12例为髓内钉钉尾突出于肱骨大结节之上，直接影响肩关节的活动，5例患者虽固定良好，但肩关节功能恢复差，提示手术进针时损伤肩袖。肩袖损伤后出现的冈上肌炎、滑膜囊炎或粘连性关节炎是引起肩关节功能障碍的主要原因。尤其是年龄较大的患者，恢复困难。Fernandez ［5］ 报告应用逆行髓内钉治疗51例肱骨干骨折，94.1%的患者肘关节功能良好，4例肘关节功能较差，其中3例术前存在臂丛神经损伤，2例患者出现骨折不愈合，1例出现异位骨化。术中并发症包括:1例医源性桡神经损伤，2例肱骨干骨折，1例进钉点劈裂，1例肱骨髁上骨折。认为逆行髓内钉与顺行髓内钉相比，技术要求更高，进钉点骨折和劈裂可以通过进钉点的充分准备和小心插钉来避免，骨折愈合困难与手术入路选择无关。Blum等［6］ 通过对尸体解剖发现，逆行肱骨髓钉由外向内进行锁钉和顺行髓内钉斜行进行锁钉，锁钉远离由内向背侧走行的腋神经主干，并有一段安全距离。然而，当逆行髓内钉由背侧向前锁钉时，锁钉钉头与腋神经的主干邻近，有发生神经损伤的危险。总之，带锁髓内钉在治疗上肢骨折时倍受争议，肱骨干骨折可采用多种方法治疗，在带锁髓内钉技术尚未成熟之前要慎用。 股骨干骨折既可选择顺行带锁髓内钉，也可选择逆行带锁髓内钉固定，多数作者认为两者在手术时间和骨折愈合率方面无明显差异。Ricci等［7］ 临床观察发现逆行股骨髓内钉组术后出现膝关节疼痛发生率（36%）明显高于顺行髓内钉组（9%），而顺行髓内钉组术后髋关节疼痛发生率（10%）却高于逆行髓内钉组（4%）。文献报告逆行髓内钉多用于股骨干合并股骨颈骨折［7，8］ 、多发骨折以及合并同侧胫腓骨和胫骨平台骨折［9］ 。对于小转子以下2cm低位转子下骨折