带锁髓内钉治疗四肢骨折常见并发症探析.docVIP

带锁髓内钉治疗四肢骨折常见并发症探析 　【摘要】 目的 分析带锁髓内钉治疗四肢骨折出现各种并发症的原因及防治措施。方法 总结带锁髓内钉治疗股骨、胫骨、肱骨骨折共162例患者其术中、术后出现并发症的原因及相应的处理措施。结果 术中并发症有：进钉点错误2例，锁钉未锁入锁孔3例，医源性骨折2例，主钉穿出髓腔外2例；术后并发症有：主钉折断3例，锁钉折断2例，锁钉退出2例，骨延迟愈合1例，骨不连3例，感染2例，关节功能障碍2例。总共24例，占14.8%。结论 手术适应证选择得当、操作规范熟练、术后正确的功能锻炼可以避免或减少带锁髓内钉并发症的发生。 【关键词】 四肢骨折；带锁髓内钉固定；并发症 带锁髓内钉以其防旋、固定稳固、可早期活动等特点而广泛应用于四肢骨折的治疗，如应用不当亦会出现一些并发症。总结我院2000年7月～2005年1月带锁髓内钉治疗股骨骨折、胫骨骨折、肱骨骨折获得随访的患者162例，其中出现并发症24例，占14.8%，分析其产生的原因及防治措施。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组162例中，男106例，女56例。年龄14～75岁，平均38.6岁。股骨骨折57例，股骨颈或转子间骨折13例，胫骨骨折84例，肱骨骨折8例。其中开放性骨折47例，陈旧性骨折12例。 1.2 手术方法 股骨骨折采用股骨带锁髓内钉57例59枚钉，有2例为双股骨骨折；股骨颈或转子间骨折采用Gamma钉固定13例；胫骨骨折采用胫骨带锁钉84例87枚钉，有3例为双胫骨骨折，其中闭合复位21例；肱骨骨折8例，采用肱骨带锁远端分叉髓内钉，均为切开复位。所有病例均为静力型固定，胫骨骨折不扩髓23例，余均扩髓。 2 结果 本组162例随访时间6～24个月。结果：术中并发症有：进钉点错误2例，锁钉未锁入锁孔3例，医源性骨折2例，主钉穿出髓腔外2例；术后并发症有：主钉折断3例，锁钉退出2例，折断2例，骨延迟愈合1例，骨不连3例，术后感染2例，关节功能障碍2例。共24例，占14.8%。 3 讨论 3.1 进钉点错误 2例均为股骨。股骨的正确进钉点在大转子顶点后内侧，即梨状窝。由于切口较小，大转子附着肌肉遮挡，无法直视梨状窝，仅凭手感确定，放开手后再用三刃角刀开路，会有误差。本组2例股骨带锁钉进钉点偏前、偏外，结果误导三刃角刀、扩髓钻由髓腔后内方穿出，形成假道。预防方法：可切断部分附着于大转子上的肌肉如臀中肌，清楚暴露梨状窝，直视下开路进钉；或者将钻头由股骨近段髓腔逆行穿出梨状窝，再从该处开路进钉。 3.2 锁钉未锁入锁孔内 本组3例均为股骨远端锁钉。首先，进钉点的错误可以导致远端锁钉无法准确锁入锁孔内，其次扩髓不够，因股骨向前的生理弧度，导致主钉打入困难，用力锤击主钉变形，远端瞄准器发生偏差，造成远端锁钉未锁入锁孔，偏前或偏后。所以选准进钉点非常重要，且主钉进入髓腔应该用手推入而不是强力击入，另外的关键是定位杆必须卡压到主钉上，听到金属声，这样才会避免远端锁钉的偏差。 3.3 医源性骨折 本组股骨近端纵行劈裂骨折2例，主要由于扩髓不够大，选用主钉较粗，强力击打造成。扩髓要比所选主钉大1～2号，用手推入主钉，而不是强力击入。骨折裂纹小者不做特殊处理，裂纹大者给予钢丝捆扎。 3.4 主钉穿出髓腔 1例是进钉点错误引起，另1例是闭合复位时对位差导致主钉未穿入远段骨髓腔。因此选准进钉点以及良好的复位是防止主钉穿出髓腔的有效方法。 3.5 主钉折断 本组3例，1例为股骨干骨折，1例为胫骨骨折，1例为股骨下段骨折逆行带锁钉。分析原因有以下几方面：（1）主钉过细：强度较差，承受弯曲应力的能力差。外国学者Chao EYS［1］等研究结果表明：髓内钉的抗弯强度随截面积的微小变化而产生明显变化：8mm直径髓内钉的抗弯强度是4000u,10mm直径的是10000u，12000mm直径的髓内钉抗弯强度超过20000u。同时主钉过细时主钉与髓腔的接触长度较短，主钉承受较大剪切应力，长期作用造成主钉折断。（2）主钉过短：主钉越短，锁钉孔离骨折端越近，此处承受的弯曲应力越大，如果距骨折端最近的锁孔没有锁钉时此处更易折断。因此Bucholz等［2］建议骨折远端第一枚钉距骨折端至少5cm。（3）负重过早：术后早期负重特别是粉碎骨折或骨折延迟愈合、不愈合，骨折端不稳定使其受弯曲应力长期作用而疲劳折断。（4）静力固定时间过久：导致骨折延迟愈合、不愈合，从而引起主钉疲劳折断。王家骐［3］和李国山［4］等的文章均支持了上述观点。预防主钉折断的方法：（1）选择合适直径和长度的主钉；（2）注意选择适应证，最近的锁钉距离骨折端5cm以上较好；（3）粉碎骨折或骨折延迟愈合应避免过早过度负重；（4）适时取锁钉，改静力型为动力型固定，以利骨折尽早愈合。 　 3.6 锁钉退出、折断 本组股骨、胫