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心脏介入性操作致心脏压塞诊断及治疗 　 作者：纪承寅，魏永堂，齐艾江，王崇才 【摘要】 随着心脏介入性诊断和治疗的广泛开展，其操作不当所致心肌或血管穿孔形成的心脏压塞已是该项技术操作的严重并发症之一。介入性心脏压塞分为急性心脏压塞和迟发性心脏压塞。有心脏介入性操作史者同时又有心脏压塞的临床表现，一般不难诊断。关键在于临床医生对该并发症要有强烈的警觉性，超声多普勒对可疑病例有确诊价值。治疗方法：（1）心包穿刺放液或置管引流。（2）开胸开窗减 压或行修补术。该并发症若能早期诊断并及时处理，一般预后尚好。 【关键词】 心脏压塞； 心包积液； 介入性诊断与治疗 随着接受介入性诊断和治疗的患者不断增多，心脏介入性操作所致的心脏压塞已成为心脏病介入性诊治的严重并发症之一。该并发症若处理不当，常可导致患者死亡，如能正确诊断和果断处理，绝大多数患者可以转危为安，也无需开胸手术治疗。发生急性心包积液与心脏压塞多与导管插入操作粗暴、经验不足造成心肌或血管穿孔有关[1]，因此，在实施心脏介入性操作时，一旦出现急性心脏压塞表现，应迅速作出判断并给予及时处理。 　　1 介入性操作导致心脏压塞的原因 　　心脏介入性操作所致心脏压塞与介入性诊治的操作不慎有关[2~8]，归纳起来有如下几种情况：（1）植入心脏起搏器时，心脏压塞（发生率不低于0．5%），发生的主要原因是由心室心内膜导线引发穿孔，或是因为导管入路注入腔静脉的角度不佳。这种情况尤其易发生在老年女性患者。（2）在射频消融治疗术中发生心脏压塞的环节较多，主要包括冠状静脉窦电极导管误入细小分支后引发穿孔。见于房间隔穿刺术，心房颤动行肺静脉、右心室流出道部位消融，对室性心动过速的消融治疗等。此时发生心脏压塞的几率均明显高于永久起搏器植入时的操作[3~6]。（3）在实施二尖瓣球囊扩张术时，因静脉性插管需行房间隔穿刺术，且患者存在不同程度的左心房扩张，如果术中发生急性心脏压塞很可能是由于右心房、左心耳、 肺静脉、 腔静脉穿孔所致[7]（发生率高达0.2%~5.6%）。（4）近来因为接受冠状动脉成形术介入治疗的病例在不断增多，导致冠状动脉穿孔造成的急性心脏压塞明显增加，其中在冠状动脉成形术中以冠状动脉内膜旋切术的发生率最高。（5）在先天性心脏病中，实施右心导管或右心造影操作，也可因为导管误入心脏静脉的细小分支穿孔而引发急性心脏压塞。判定心包积液引流液的颜色，常是根据它的自身颜色以及与静脉血颜色的对比给予确认，若与静脉血颜色相同，或比静脉血颜色深时确定为“暗红”色，若比静脉血颜色浅时即可确定为“鲜红”色。通常左心室穿孔心包积液引流液为鲜红；冠状静脉窦或右心室穿孔心包积液引流液为暗红。 　　2 急性心脏压塞[1~8] 　　21 临床表现 　　此类急性心脏压塞的病程也有急有缓，以急性发作多见。起病急缓主要取决于心脏、血管穿孔大小及损伤的严重程度，心包积液增长快心脏压塞表现就显著。心脏压塞多在穿孔后数小时内发生。有的患者由于心包自身顺应性较差，即使较小量的积液也可引发心脏压塞。急性心脏压塞患者发病急骤，危险性大。急性心脏压塞的主要临床表现可归纳为[1~4]：（1）突发性呼吸困难、烦躁不安、意识模糊或丧失。（2）血压迅速下降。在射频导管消融中，因缺乏有创血压监测条件，可进行桡动脉触诊，当难以触及或搏动相当微弱时，则提示患者血压已下降。（3）患者的心率变化不定。急性心脏压塞发生最初常有心率减慢，随后即发生心率加快，严重者并可产生心脏骤停。约半数患者心率减慢但＞60次/min或在心率减慢期没有直接的心率加快。患者常有心悸、面色苍白、无力、出汗、头昏等症状。（4）X线表现：①心影增大，心脏搏动减弱或消失。如经X线检查难以明确心脏搏动，可在心腔内留置标测电极导管，通过观察导管是否搏动，间接推测心脏搏动情况；②在心影境内可见与心影隔开的随心脏搏动的半环状透亮带，它分布于心影左侧缘和膈面，如心尖部与前壁和下壁近心尖部。 　　22 急性心脏压塞的诊断[1,4,5,8] 　　对此病的临床诊断无统一的诊断标准，目前推荐的基本诊断条件为[4,5,8]：（1）在患者实施介入性操作中出现典型心脏压塞征象和低血压反应等。（2）X线检查心影增大、搏动消失、心影内心脏搏动和透亮带，或者出现典型的“日冕”样征象，必要时可结合逆行性造影检查。（3）有基本的临床症状，经X线检查仍不能确诊时，应及时采用多普勒超声检测。超声检测可作为目前诊断心脏压塞的金标准，能够起到定性、定量和随访的作用。然而，决不可因此检查而延误危重患者急需立即施以心包穿刺引流的抢救时机。对动脉收缩压仍能维持在80~90 mmHg 以上、意识清楚者，可以等待进行多普勒超声检测给予确诊。（4）对可疑急性心脏压塞，若不能完全排除严重心动过缓低血压综合征，可以静注异丙肾上腺素或阿托品