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急性冠脉综合征炎症标记物及抗炎治疗探究进展 　【关键词】 急性冠脉综合征 全球每年约1900万人死于心脏疾病，其中急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）为最主要的临床类型，其包括不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死。动脉粥样硬化（atherosclerosis, AS）不稳定斑块的破裂导致冠状动脉内血栓形成被认为是大多数ACS发病的主要原因。目前对于ACS的诊断和危险分层主要依据患者的临床症状和心电图上的心肌缺血的变化。但是临床上近1/3的患者没有特异性的临床症状（如胸痛等），特别是以老年人和糖尿病人居多，而心电图的诊断敏感性只有40%～50%。炎症在动脉粥样硬化及其并发症的一系列变化中起了一个中心的角色，有介于此，一些炎性介质的血浆浓度被用作为预测未来心血管事件出现的标记物，而且其预测价值是独立于传统的标记物诸如血脂浓度、心肌钙蛋白之外的。 　　1 ACS发病主要病理机制 不稳定斑块的破裂或糜烂溃疡以及富含血小板的血栓形成是两个最重要的步骤。而ACS的临床表现则依赖于冠状动脉的闭塞程度、持续时间以及侧支循环的形成情况。根据ACS的病理发生特点可将其分为三个阶段，第1阶段是不稳定斑块的形成和斑块破裂。第2阶段是由于斑块破裂引起的一系列病理生理变化，最终形成冠状动脉血栓。第3阶段是冠状血栓形成，冠状动脉血流受限可能引起心肌缺血，导致心肌损伤和坏死。在这连续进展的3个阶段中第1阶段是始动阶段，炎症在不稳定斑块的形成和破裂的过程中起了决定性的作用，炎性细胞侵于血管内膜下，分泌炎性介质，削弱了斑块的稳固性，促使其破裂。此外血流速率和涡流及血管结构也可能是斑块破裂的重要原因。对于那些高危的ACS患者，在其未发生心肌坏死前就将其识别出来并及时进行稳定斑块和抗血小板、抗血栓治疗阻止病变进展意义重大。 　　2 炎症标记物 2.1 C-反应蛋白（CRP）和血清淀粉样蛋白-A（SAA） 近年来，CRP作为肝脏产生的急性期反应蛋白越来越受到重视。CRP为全身炎症反应的非特异性标志，可活化内皮、使血小板聚集于斑块表面，动态波动范围很大，急性炎症时可增加1000倍。CRPgt;3mg/L或者SAAgt;3mg/L是不稳定心绞痛患者近期危险性的预测指标,同时也是数月或数年后发生心血管事件的长期危险性指标（其ACS的再发率提高提高约5倍）［1］。急性心肌梗死患者在症状出现6h后即出现CRP的增高，且在正常水平心肌肌钙蛋白的心肌坏死患者中CRP仍具有诊断价值。作为首发心血管事件的危险因素CRP与低密度脂蛋白(LDL-C)相比，高浓度CRP发生心血管事件的相对危险度为2.3而LDL-C仅为1.5,提示CRP是无症状人群和稳定、不稳定心绞痛病人发生ACS独立的预警指标［2］。 2.2 白细胞介素-6（IL-6） 是一种多基因多效应的细胞因子，可诱导CRP以及纤维蛋白原的产生。IL-6水平在入院48h后出现上升，并且其与治疗过程中出现并发症密切相关，IL-6gt;5ng/L患者死亡率明显上升（7.9%vs2.3%，相对危险度为3.47）［3］。血浆IL-6的浓度反映了斑块的炎症程度以及斑块破裂的可能性。在不稳定心绞痛和急性心肌梗死时循环IL-6水平升高，此外在冠脉介入治疗后也发现IL-6有升高。说明循环IL-6水平与AS斑块的形成及稳定性不佳有因果关系，并与CRP水平一样，也反映预后。 2.3 白细胞介素-18（IL-18） IL-18在炎症的连锁反应中起着重要的调控作用，其诱导了γ-IFN和T淋巴细胞的产生,在动物模型中加速了粥样硬化的形成和增加了斑块的脆性。Mallat等［4］发现IL-18在粥样斑块上有高度表达，且主要存在于斑块的巨噬细胞中。IL-18的受体也同样存在于斑块的巨噬细胞及内皮细胞中，不稳定心绞痛者的IL-18 mRNA的水平明显高于稳定性心绞痛者，说明其已成为ACS死亡率高低的重要预测指标。最近发现IL-18的血浆浓度与左室射血功能的下降密切相关［5］。 2.4 可溶性细胞黏附分子-1（sICAM-1） sICAM-1浓度升高与健康人群中出现冠心病的几率有关，且也与冠心病人出现心血管事件的几率有关［6］。研究发现，与CRP、IL-6相比在缺血性心脏疾病中sICAM-1在血浆中保持的水平要高，其已成为ACS进展的重要危险因素［7］。 2.5 可溶性CD40分子和CD40配体（sCD40、sCD40L） CD40是细胞表面I型跨膜蛋白，CD40配体（CD40L）是Ⅱ型跨膜蛋白，同属于肿瘤坏死因子超基因家族,它是各种免疫与炎症调节的重要通路，包括调节动脉粥样硬化的演变。已有研究证实在动脉粥样硬化斑块内血管内皮细胞、血管平滑肌细胞、巨噬细胞、循环中的血小板可出现CD40L的表达。CD40L循环中的可溶性CD