论我国医保定点医疗机构的管理——以上海市嘉定区为案例.pdfVIP

论文摘要 我国的基本医疗保险制度改革，从“两江”试点f江西九江、江 苏镇江)开始至今已经十年，目前全国范围内初步建立了城镇职工基 本医疗保险制度。随着改革的深入，一些深层次的矛盾和问题也逐渐 暴露出来，其中的重点和难点之一，就是对定点医疗机构的管理问题。 医保改革的目的是保障城镇职工的基本医疗需求，有效控制医疗 费用不合理的过快增长。定点医疗机构在医疗过程和医疗费用控制方 面起决定性作用。只有加强对定点医疗机构的管理，通过规范医疗服 务行为、在满足广大参保人员基本医疗需求的同时，尽可能地降低医 疗成本，合理控制医疗费用上涨，才能实现医疗保险制度改革的总体 目标。因此，医保改革目前的迫切任务是寻求有效管理机制，更好地 提高管理服务水平，使对定点医疗机构的管理规范化、制度化、现代 化，从而更好地控制不合理的医疗费用，杜绝医疗资源的浪费，更好 地保障广大参保职工的基本医疗消费。这是在医疗保险制度改革不断 深化完善的新形势下，对医保工作提出的更高要求。 本文以上海市嘉定区为例，指出当前在定点医疗机构管理中发现 的医疗费用持续上涨、医疗服务行为不规范等问题，从医疗保险参保 方、医疗服务提供方、医疗保险方三个视角分析其发生的原因。从参 保方视角分析，随着经济发展、居民收入增加，医疗消费需求趋于增 长以及人口老龄化，导致医疗费用上涨；从医疗服务供方视角分析： 医生和患者之间存在“信息不对称”，患者在医疗消费过程中没有自 由选择权，医生在经济利益趋使下，“诱导”病人消费，出现不合理 的检查、治疗、用药等不规范的医疗服务行为，促使医疗费用的上涨； 新技术、新设备、新材料的广泛使用，按照医疗服务市场的“资源决 定供给，供给决定需求”的特殊规律，资源的增加，必将导致医疗费 用的上涨。从医疗保险方视角分析：医疗保险制度改革十年来，各种 政策制度都在不断完善中。在此过程中，由于政策制度的不尽完善， 监督检查的力度不够，契约化管理未得到高度重视，“三医联动”改 革的不协调等也导致在控制医疗费用和规范医疗服务行为方面效果 欠佳。 针对以上问题，本文提出了加强对定点医疗机构管理的对策和建 议。一是强化协议管理，细化协议内容；二是加强监督审核，规范医 疗行为；三是完善结算办法，做好动态管理；四是建立“准入、退出” 机制，实行分级分类管理；五是加快“三改并举”，促进医保改革； 六是加强协调沟通，寻求医、患、保三方共赢。 相信随着医改的深入，对医保定点医疗机构的管理一定能在不断 完善、提高的过程中进入一个全新的阶段，从而有效控制医疗费用的 不合理增长和规范医疗服务行为，真正实现“用比较低廉的费用提供 比较优质的医疗服务”的改革总体目标。 关键词：医疗保险；定点医疗机构；管理 Abstract medicalinsuranceforthestaff Bynow,basic system membersand in workersthecitiesandtownshasmade results．Withthe staggered the of conflictsand has deepeningreform，Manyunderlying problems beenreleased oftheseisthe the gradually，one of listed management medicalinstitutions． the Jia casesof Districtin Combining Ding Shanghai，this