MTM五要素工作表.docxVIP

上海市社区临床药师规范化在职培训药物治疗管理(MTM)五要素工作表（2017版）表1：药物治疗评估表（MTR）患者评估姓名：性别：年龄：体重：身高：职业：居所：独居 / 夫妻 / 子女医疗卡号：联系电话：联系地址：用药情况列表药物及医嘱适应症服用频次患者对药物理解依从性剂量、频次合适有无不良反应有无服用障碍问题备注嗜好药物过敏及药物不良反应史吸烟情况（使用量）：饮酒情况（使用量）：咖啡因（使用量）：药物过敏史及表现：药物不良反应史及表现：表2：个人用药记录（PMR）姓名联系方式家庭住址该清单应注明您所有使用的药品：包括处方药，非处方药，中药品，和膳食补充剂请随身携带您的个人用药清单，并向医生和药师出示药品适应症服药时间开始日期停止日期医师姓名特殊要求名称剂量上午中午晚间睡前药物不良反应：有□无□药品名称：不良反应表现：嗜好：吸烟情况：饮酒情况：其它：更新药师更新日期表3：监护计划（ＭＲＰ）适应症（目前疾病的描述和病史)例：高血压（每种适应症拟定一个单独的监护计划！）治疗目标（体征，症状，化验结果正常化)我们的目标是通过维持依那普利一天的用量，然后从周二开始减少依那普利的每日给药剂量为每日2次，每次10mg, 来消除直立性低血压。即将解决的药物治疗问题（适应症，有效性，安全性，依从性)目前没有□已存在（罗列）：1.因为超剂量使用依那普利，这个患者已经发生直立性低血压。2.3.表4：