神经外科诊疗常规修订版.docVIP

颅骨凹陷性骨折 【概述】 凹陷性骨折见于颅盖骨骨折，好发于额骨及顶骨，呈全层内陷。成人凹陷性骨折多为凹陷及粉碎性骨折，婴幼儿可呈乒乓球凹陷样骨折。 【诊断】 (一)临床表现 1．头皮血肿 在受力点有头皮血肿或挫伤。 2．局部下陷 急性期可检查出局部骨质下陷。 3．神经功能障碍 当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑。 (二)辅助检查 1．实验室检查 同“头皮血肿”。 2．影像学检查 (1)X线平片；骨折部位切线位，可显示出骨折片陷入颅内深度。 (2)CT扫描：CT扫描不仅可了解骨折情况，且可了解有无合并脑损伤。 【治疗】 (一)非手术治疗 1．对位于非功能区凹陷不足1cm的小面积骨折，无临床症状者无须手术治疗。 2．新生儿的凹陷性骨折，应尽量采用非手术复位方法。如使用胎头吸引器置于骨折处，通过负压吸引多能在数分钟内复位。 (二)手术治疗适应证 1．合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨片减压术。 2．因骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。 3．开放粉碎凹陷性骨折，须行手术清创、去除全部骨片，修补硬脑膜，以免引起感染。 4．在非功能区，下陷大于lcm者，视为相对适应证，可考虑择期手术。 5．位于大静脉或静脉瘘处的凹陷性骨折，即使下陷较深，如无明显临床症状，可经观察，待充分准备后择期手术。 颅骨缺损 【概述】 颅骨缺损大都因开放性颅脑损伤或火器性穿透伤所致，部分病人是因手术减压或有病颅骨切除而残留骨缺损。 【临床表现】 1. 通常颅骨缺损小于3cm2者多无症状； 2. 直径3cm以上的缺损，特别是位于额部有碍美观和安全的缺损，常有这样或那样的症状，如头昏、头疼、局部触痛、易激怒、不安等表现；或者病人对缺损区的搏动、膨隆、塌陷存恐惧心理，怕晒太阳、怕震动甚至怕吵闹声，往往有自制力差、注意力不易集中和记忆力下降；或有忧郁、疲倦、寡言及自卑；或因大片颅骨缺失造成病人头颅严重畸形，直接影响颅内压生理性平衡，直立时塌陷、平卧时膨隆，早上凹入、晚上凸出；或因大气压直接通过缺损区作用在脑组织上，久而久之则势必导致局部脑萎缩，加重脑废损症状，同时，患侧脑室也逐渐向缺损区扩张膨出或变形。 【治疗】 1. 颅骨缺损的治疗是施行颅骨修补成形术，但对手术的时机、方法和选用的材料以及适应证与禁忌证均须认真考虑，特别是病人要求修补颅骨缺损的目的，希望解决什么问题。2. 目前可供颅骨成形使用的修补材料有自体组织和异体材料两种，前者系用病人自身的肋骨、髂骨或颅骨，后者则属高分子聚合物及金属等植入材料。 3. 颅骨缺损修补的时机，应视病人的全身和局部情况而定，如在单纯凹陷性骨折作塌陷骨片摘除后，即可同期一次手术完成修补术。但是对开放性颅脑损伤所致颅骨缺损，则应在初期清创术后，伤口愈合3～6月，始考虑颅骨成形术。倘若开放伤口已经发生感染，修补手术至少应推迟到伤口愈合半年以上再考虑。 4. 目前公认的手术指征为：①颅骨缺损大于直径3cm者。②缺损部位有碍美观。③引起长期头昏、头痛等症状难以缓解者。④脑膜—脑瘢痕形成伴发癫痫者（需同时行痫灶切除术）。⑤严重精神负担影响工作与生活者。5. 手术方法：在局麻或全麻下施术，头皮切口呈弧形，皮瓣基蒂部血供应充分保证。分离头皮时勿损伤深面的硬脑膜，以免术后积液。采用覆盖法修补时，骨缺损区周边无需修整，骨衣也不必切开，用稍大于缺损的植片覆盖在缺损区，四周用粗丝线固定在骨衣上即可。但必须使用强度大、质地好、周边薄的材料，才能与颅骨的形态和弧度相吻合。若采用镶嵌法则需沿骨缺损缘切开骨衣并加修整，然后将剪裁合适的植片镶嵌在骨缺损处，周边钻孔用粗丝线固定在骨缘上。应注意在前额部行镶嵌法修补时，勿打开额窦，以免引起感染。术毕，应分层缝合头皮，不放引流，适当加压包扎。 大脑半球肿瘤 【 病史采集及体格检查 】 1．提示有颅内肿瘤的病史和体征 （1） 缓慢进行性加重、阵发性加剧之头痛、呕吐及视力下降。 （2） 继发性癫痫，特别是局限性癫痫表现者。 （3） 有意识、精神、智能障碍和/或神经系统局灶性体征（如感觉、运动障碍）以及肥胖、早熟、月经失调、性欲改变、乳溢、毛发脱落等内分泌障碍表现，并呈进行性加重者（不一定有颅高压表现）。 （4） 身体其他部位发生恶性肿瘤，继之逐渐出现颅内压增高及神经系统症状和体征者。 （5） 眼底检查有视乳头水肿。 2．与肿瘤部位有关的病史和体征 （1） 额叶肿瘤 1） 可有精神症状特别是性格改变，记忆力和理解力减退。 2） 可有强握反射、摸索动作、嗅觉障碍和病侧注视不能，病灶对侧共济失调 。