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医疗保险与医疗保险模式 基本假设 没有风险就没有保险 一、一些基本概念 风险 定义：某种事件发生的不确定性 特性：1.客观性 2.偶然性 3.可测性 保险 定义：是以契约的形式确立双方经济关系，以多数单位和个人缴纳保险费所建立起来的保险基金，对保险合同范围内的灾害事故所造成的损失，进行经济补偿或给付的一种经济形式。 含义： 1.对意外损失进行补偿； 2.共济互助，分散风险，共担风险（受害者得到补偿）； 3.是一种契约行为。 功能：融资、经济保障、分配、社会功能（安定） 疾病风险与医疗保险 疾病风险：疾病引起的风险 疾病风险的特点：风险的严重性、复杂性、风险诱因的多样性、普遍性、社会外溢性。 医疗保险：是为了分担和补偿疾病风险带来的经济损失而设立的一个险种。 医疗保险的理论基础：虽然对每个人而言，患病或受伤害是不可预测的，但对于一个人群整体而言，则是可以预测。按照大数法则，医疗保险社会共济的特性，可以帮助人们提高抵制疾病风险的能力。 医疗保险中的道德损害和逆向选择 道德损害 指由于医疗保险的第三方付费而引起的消费者或医疗机构态度和行为上的变化。 逆向选择 风险选择 医疗保险的模式 国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 私人医疗保险模式 储蓄医疗保险模式 国家型医疗保险模式 主要特点： 1.保险基金主要来自国家财政拨款； 2.保险覆盖面广，一般能覆盖全体公民； 3.医疗机构主要为国家所有，工资制； 4.公民普遍享有免费或低费的综合医疗服务； 5.高度的计划性，市场调节作用弱。 优点：具有较好的普遍性和公平性。 主要问题：1.效率低，士气低落-----排长队 2.政府财政压力大 典型国家：英国 英国保健制度的建立和发展 1948年国会通过“国家卫生服务法案” 英国的医疗管理体制 政府统一管理 英国的医疗服务体系 95%为公立医院 英国的“金字塔型”医疗服务体系 中央医疗服务：主要负责疑难病症的治疗和医疗科技的研究； 地区医疗服务：医院专科医生，根据家庭医生转诊单了解患者病情和病史，对症下药； 地段初级医疗服务组织：家庭医生，提供初级医疗服务。 英国医疗保障制度改革 建立医疗服务“内部市场”：核心是将卫生服务的购买者和提供者分离。 √钱跟着病人走； √发展购买功能； √GP可以有自己的预算基金（GPFH）； √建立医院联合体； √加强对卫生服务质量、效率、成本、效益的研究和评价。 医院成为独立核算和经营的公营企业； 鼓励私人资本和私营医疗机构进入医疗服务市场； 全面提高服务质量。 社会医疗保险 特点 1.强制实施； 2.多方共同筹资（雇主和雇员），政府给与补贴； 3.保险基金实行社会统筹，用于社会共济互助； 4.实行“现收现付”为主，一般没有积累； 5.医疗保险一般由中介组织实施，政府对其实施宏观监督和管理。 优点 1.体现效率原则； 2.体现社会公平原则 存在的问题 基金没有积累；费用上涨过快。 典型代表：德国 德国是现代社会保障制度的发源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。 1883年德国颁布《疾病保险法》，是世界上第一个社会保险法律，被看成是现代社会保险制度诞生的标志。 德国医疗保险：两大系统 √社会医疗保险 √私人医疗保险 社会医疗保险制度覆盖了90%以上的人口，再加上商业医疗保险制度，全国共有99.5%的人口享有医疗保障。 德国约有350家公共医疗保险机构，其经办机构是德国疾病基金会。这是一个由国家法律监管、自行管理的机构。 德国法律规定，凡收入低于某个标准的就业人员必须投保法定医疗保险，高于这个界限或是公务员、自由职业者可选择私人医疗保险。 德国的医疗保险基金主要源于医疗保险费，费用由雇主和雇员各支付50%，投保人的保费按收入高低决定，平均个人缴费占工资总额的14.4%，但私人保险公司可自己决定缴费比例。 德国医疗保险制度的改革 √费用支付引入“按病种付费”（DRG）制度 √取消部分医保支付项目 √扩大融资 √强调预防 私人医疗保险模式 模式特点： 1.通过市场筹集医疗保险费用和提供医疗保险服务； 2.人群自愿参保和自由选择保险组织； 3.以个人交纳保费为主； 4.以盈利为目的 典型代表国家：美国 美国医疗保险分为两大部分：社会医疗保险和私人医疗保险 √双蓝：指蓝盾和蓝十字，是美国最大的两家非营利性商业医疗保险公司