贯穿ACS治疗始终的抗凝治疗.ppt

贯穿ACS治疗始终的抗凝治疗 ACS疾病谱 与STEMI相比，UA/NSTEMI的诊断更困难 与STEMI相比，UA/NSTEMI的临床风险更高 抗凝治疗是UA/NSTEMI治疗的重要环节 问题一：如何选择最佳的抗凝药物？ 不同临床情况下应用的可靠性 在足够多的患者中进行了研究 在特定患者中进行了研究 ——临床信心来自于循证证据 依诺肝素：ESSENCE研究 依诺肝素显著降低UA/NSTEMI患者第14天和30天时的三联终点事件的风险，且不增加大出血 ESSENCE研究随访一年时，与普通肝素相比，依诺肝素仍使三联终点事件的相对风险下降10％ 依诺肝素：TIMI-11B研究 依诺肝素的疗效在急性期（48小时）即已显现 与UFH相比，8天和14天时依诺肝素组仍显著降低死亡/心梗/急诊血运重建的三联终点风险 TESSMA 荟萃分析TIMI-11B / ESSENCE 1年期随访 问题二：依诺肝素可以和GP IIb/IIIa 受体拮抗剂联合应用吗？ 常规抗血小板治疗 ＋ GP IIb/IIIa拮抗剂 ＋ 依诺肝素的联合治疗 依诺肝素 ACUTE II 研究 与替罗非班+阿司匹林联用，依诺肝素TIMI 出血事件和UFH相当 依诺肝素与替罗非班+阿司匹林联用，显著减少再入院率和难治性缺血 依诺肝素 INTERACT 研究 与UFH联合依替巴肽相比，30天时依诺肝素联合依替巴肽组的死亡＋心梗风险明显降低 依诺肝素与依替巴肽联用的大出血风险显著低于普通肝素组 问题三：为什么依诺肝素是唯一获得权威指南推荐的低分子肝素？ UA/NSTEMI六项研究的荟萃分析表明：依诺肝素疗效显著优于普通肝素，且不增加大出血风险 2007年ACC/AHA、ESC分别公布针对ACS的治疗指南 2011指南更新的内容——抗凝治疗选择更明确 问题四：依诺肝素增加出血风险吗？ 依诺肝素的诸多临床研究中，大出血发生率均在3％以下 来自真实世界的数据——大型登记研究 NCDR ACTION Registry-GWTG 研究目的：评价真实世界中ACS患者的抗凝治疗情况以及出血风险 共计72,699例NSTEMI患者纳入登记 患者根据不同的抗凝策略和CRUSADE出血评分进行分层 低分子肝素的出血风险显著低于普通肝素，与未用抗凝或比伐卢定接近 真实世界中，抗凝治疗的大出血风险普遍高于临床研究 真实世界的情况复杂，患者的个体差异明显 真实世界的应用经验比临床研究的数据更具说服力 ST段抬高心肌梗死与抗凝治疗 依诺肝素（克赛?）在STEMI中的循证证据 ExTRACT-TIMI 25研究 PCI亚组的分析 亚组分析 一年期结果 荟萃分析 ACC/AHA STEMI指南推荐 STEMI适应症的批准 抗凝治疗的重要性 ST段抬高心肌梗死与抗凝治疗 依诺肝素（克赛?）在STEMI中的循证证据 ExTRACT-TIMI 25研究 PCI亚组的分析 亚组分析 一年期结果 荟萃分析 ACC/AHA STEMI指南推荐 STEMI适应症的批准 48个国家成功入组20,506名患者。 中国24个中心贡献近500名患者。 临床净获益每1000例接受依诺肝素治疗的患者, 比普通肝素多减少缺血事件28次，仅增加4次非致命性出血风险 ST段抬高心肌梗死与抗凝治疗 依诺肝素（克赛?）在STEMI中的循证证据 ExTRACT-TIMI 25研究 PCI亚组的分析 亚组分析 一年期结果 荟萃分析 ACC/AHA STEMI指南推荐 STEMI适应症的批准 目前的临床实践中， STEMI患者接受PCI治疗越来越多，中国国内的比例更是高达90％以上 PCI-ExTRACT 研究 ExTRACT 中的PCI 亚组 ST段抬高心肌梗死与抗凝治疗 依诺肝素（克赛?）在STEMI中的循证证据 ExTRACT-TIMI 25研究 PCI亚组的分析 亚组分析 一年期结果 荟萃分析 ACC/AHA STEMI指南推荐 STEMI适应症的批准 严重肾功能损害的患者：在ExTRACT–TIMI 25研究设计中，对依诺肝素的剂量进行了调整 严重肾功能不全患者中，依诺肝素的疗效不劣于普通肝素 ≥75岁的患者：在ExTRACT–TIMI 25研究设计中，不给予依诺肝素负荷剂量 每1000例接受依诺肝素治疗患者，与普通肝素治疗相比 联合应用氯吡格雷的患者中，依诺肝素显著降低死亡/心梗/再发缺血/卒中的联合终点达30％ 联合应用氯吡格雷的患者中，依诺肝素不增加大出血风险 ST段抬高心肌梗死与抗凝治疗 依诺肝素（克赛?）在STEMI中的循证证据 ExTRACT-TIMI 25研究 PCI亚组的分析 亚组分析 一年期结果 荟萃分析 ACC/AHA STEMI指南推荐 STEMI适应症的批准 ST段抬高心肌梗死与抗凝治疗 依诺肝素（克