C-04 病历书写要求.pdfVIP

类别 病历书写 编号 C—4 生效日期 2005.4 题目 病历书写要求 修改日期 2015.7 页数 1/4 1. 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历、住院病历（含护理病历）。 2. 为确保医疗质量和医疗安全，提高病历书写质量，加强病历的监控和管理，制订本制度。 3. 不同部门和人员的权责： 3. 1 医务部：制定住院病历书写规范，对住院病历质量进行监督管理。病案室负责病历资料的 收集、整理、分类、统计、归档、查阅等工作。 3.2 护理部：制定护理病历书写相关规范，对护理病历质量进行监督管理。 3.3 医务人员：按要求完成病历书写，负责病历的完整及整洁。 4. 病历书写的基本要求： 4.1 总原则：每位在医院接受评估或治疗的就诊患者都有一份病历，医务人员实施的任何 医疗服务工作（包括评估、讨论、诊治、疗效等）都必须按相应的要求客观、真实、正 确、及时、完整地记录在病历中。每位病人都有一个区别于他人的病历号。病历是医院 的财产，医院保管所有患者的病历以保护患者、医务工作者和医院的利益。同时，医院 要维护病历信息的安全，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。 4.2 病历书写限于下列人员： 4.2.1 具有相应医疗服务资质且在本院注册的医务人员； 4.2.2 本院接受的具有相应医疗服务资质的进修人员； 4.2.3 在具有相应资质的医务人员指导下的未取得相应资质的实习生； 5.2.4 受邀至本院参与会诊工作的具有相应医疗服务资质的医务人员。 4.3 住院病历书写基本要求： 4.3.1 字迹清楚、页面整洁；病历满页即打印，于出院时全部打印送病案室保存。 4.3.2 病历完成必须及时，内容恰当、简洁、真实、准确和完整，病情发生变化时，及时 记录。 4.3.3 除特殊注明外，应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写：电子文档遵循电子化记录格式。 4.3.4 应使用中文和医学术语：英文缩写只限于《医学术语缩写规定》的通用缩写名范围； 对无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用英文。 4.3.5 按照规定的格式和内容书写，文字表述准确、清晰，标点正确，避免重复，并由相 应医务人员签名；实习人员和未取得相应资质的各类医务人员签名后必须由有资质 的医务人员复签。 4.3.6 入院记录需在 24 小时内完成；首次病程录需在8 小时内完成且首次病程录中 有评估记录、诊疗计划和出院计划等内容：其中，诊疗计划中必须填写可测量 目标，并给病人提供跨团队照护；医师根据检查结果和病情进行充分的讨论及 必要时跨团队照护，可适时调整诊疗方案（包括可测量目标和出院计划），并 在病程录中予以记录，井分析调整原因和背景。 4.3.7住院病人每日至少进行一次评估并记录。对于病情稳定且符合出院标准的患者， 因患方拒绝出院或暂无院外后续安全处置条件的，可以不需要每日评估，但需 按照国家《病历书写规范》要求，至少三天评估并记录一次。记录时间应当具