静脉血栓形成因素.docVIP

静脉血栓形成因素 19世纪Virchow曾提出血栓形成的三要素为血管壁改变、血液性质的改变及血流的变化(图5-1)。血液的正常状态是通过血管内皮系统、凝血、抗凝与纤溶系统之间的相互作用和调 一、血管壁的改变导致血栓形成 血管内皮细胞是血管壁的重要组成部分，它在维持血管通透性，调节血管紧张度，抑制炎(细胞外基质的合成，激素、脂蛋白及血管活性物质的代谢)等 1．血管内皮细胞对凝血系统的调控 (1)血管活性物质对凝血机制的调节：内皮(一氧化氮N0、前列环素PGl2等)和血管内皮收(内皮素ET-1、血栓素TXA2、血管紧张素)。其中血管活性物质中与凝血系统密切相关N0、PGI2和TXA2。凝血反应是开始于(vWF)、血小板活化因子(PAF)和血栓 素A：(TXA：)，能使血小板凝集，在凝血反应中起促进作用。此外，内皮细胞的Weibel Palade小体释放的P-选择素也参与血小板活化，在启动和加速血栓形成中具有重要意义。 (2)组织因子(TF)对凝血机制的调节：血管受损时，暴露TF和胶原，通过vWF和纤 维蛋白原介导的黏附和聚集，使血小板形成止血栓子，并为凝血反应提供其表面。TF作为 FV／FVIa的细胞膜表面受体，是外源性凝血系统的关键因子．组织因子通过介导凝血激活而形成血栓。 2．血管内皮细胞对抗凝 (1)血管活性物质对抗凝机制的调节：当血管内凝血反应发生时，内皮细胞会产生N0，它抑制血小板的活化，并释放PGl：，使血小板内的AMP浓度升高，抑制血小板的凝集，调节凝血系统。 (2)抗凝血酶Ⅲ(AT．Ⅲ)、凝血酶调节蛋白(TM)和蛋白S(PS)对抗凝机制的调节： 在血管内皮细胞内存在三种重要的抗凝物质，即AT一Ⅲ、TM和Ps。AT一Ⅲ不仅对抗凝血酶的凝血作用，而且对其它丝氨酸蛋白酶类的凝血因子(IXa、Xa、XIa和XIIa)也有抑制作用，如果它与1000倍；作为内皮细胞表面跨膜糖蛋白的TM是内皮细胞表面的凝血酶受体，当它在血管内与凝血酶结合后，不仅能使其凝血活性降低，还能迅速与蛋白C(PC)结合，使Pc活化速度增加约1000倍二活性蛋白C(APC)能使FVa和FⅧa失活，从而达到抗凝目的：PS可由内皮细胞合成，它作为激活PC的一个非酶性的辅助因子结合在磷脂表面．加速APC灭活Fa和FⅧa。在纯化系统中，PS 通过抑制凝血酶及FX的活性，活化与FⅧ结合的复合物，表现出APC非依赖性抗凝活性。 (3)内皮细胞产生的组织因子途径抑制物(TFPI)对抗凝机制的调节：TFPl是在内皮 细胞和肝脏内合成的分子量为42 000的糖蛋白，它在血液中除少量与脂蛋白结合外，大部分 (50％～90％)与血管内皮细胞表面的旰素样物质结合存在。TFPl与FXa结合后，抑制FXa 的活性，并且TFPl—FXa复合物在钙离子存在的条件下与FⅦ结合，从而阻止FIX和FX的活化，抑制凝血异常。 3．血管内皮细胞对纤溶系统的调控 当血液发生凝固，内皮细胞是通过(t—PA)对形成的血栓进行溶解并激活纤溶系统的。t-PA抑制纤维蛋白原的降解，使纤维蛋白生成减少从而发挥溶栓效果。TPA主要受内皮细胞产生的纤溶酶原激活抑制物(Pal1)的控制。因此，血管内皮细胞通过t．PA和Pal1的平衡巧妙地控制纤溶系统。 4。血管内皮细胞损伤导致血栓形成 血管内皮细胞损伤主要分为急性血管内皮损伤和慢性血管内皮细胞损伤。目前认为，慢性血管内皮细胞损伤的主要病因为动脉硬化。对血管内皮细胞进行培养，其结果表明氧化的低度脂蛋白(LHD)能使内皮细胞对凝血系统的调节功能下降，从而引起血栓的形成。即动脉t-PA减少而使Pal1的释放增加，同时由于内皮细胞的损伤使PGl：生(白介素、等)产生增加，导致内皮细胞对Pal1等释放增加，抗凝物质TM、肝素样物质以及tPA释放减少，内皮细胞不能处理过剩的血栓导致血栓形成。 正常情况下由于血管内皮细胞的完整性和产生多种抗血栓的生物活性物质对凝血、抗凝及 二、血液性质的改变导致血栓形成 凝血或抗凝因子的改变，纤溶或代谢系统的异常均可发生血栓形成，这种致血栓因素可分 1．先天性血栓性因素 (1)遗传性凝血系统缺陷：凝血系统包括各种凝血因子(F)和纤维蛋白原(fibrinogen，Fbg)。研究表明，F l、F ll、FIX、FXl血浆水平增加可分别提高VTE风险的4．3、2．1、2．8、2．2倍，高水平的FX、FXIII增加VTE的风险。FV血浆水平增高可增加VTE风险的1．2FVLeiden突变时则增加到11．5倍。FⅧ和它vwF是VTE的独立VTE风险的28．67倍和3．8倍，且这种风险与其血vwF可调节血小板黏附，促进血栓的