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冠心病抗血小板治疗的现在和未来 曲 鹏 大连医科大学附属二院 ACS 为什么需要抗血小板治疗？ 血小板粘附到损伤的部位 血小板活化 GP IIb/IIIa 受体暴露 血小板聚集 通过纤维蛋白原（fibrinogen）与 GP IIb/IIIa 受体结合 纤维蛋白沉积 – 血小板块参与到纤维蛋白丝当中 Aspirin (ASA)/NSAIDS 不可逆/可逆性阻断 COX 心血管死亡/心肌梗死相对危险性减少35%-50% (ARR 2.5% NNT 40) CLOPIDOGREL TICLOPIDINE 不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集 PLAVIX: 不稳定性心绞痛, NSTEMI, PVD, AMI/CVA二级预防 阿司匹林过敏/胃肠道不耐受 消化不良, 皮疹, 腹泻 TICLID: 中性粒细胞就是, ITP, TTP Clopidogrel in ACS PCI CLARITY-TIMI 28 (300mg loading dose in AMI) Primary endpoints: CV death, MI, RI urgent revascularization Dual Antiplatelet Rx for PCI Early Effects of Pre-treatment with Clopidogrel – 28 Day Results CREDO: Clopidogrel Loading Dose Timing and Risk of MACE Cilastazol (Stiloz): 作用机制不太明确 是一种磷酸二酯酶 III (PDE III) 抑制剂 血管扩张剂和血小板抑制剂 起初证实对间歇性跛行有效 适用于最近卒中、心肌梗死或周围血管病的动脉粥样硬化的患者，以 减少事件发生（心肌梗死、卒中，和心血管死亡） Cilastazol 的风险: 引起轻度心率加快( 7 beats/min) 和轻度VPC增加 (从1/h to 4/h) – 使用cilostazol的病人主诉心悸的较多 Cilostazol在动物实验中抗血小板剂量时 有正性肌力作用 Milrinone / Amrinone是其同一家族 心力衰竭病人禁忌 与clopidogrel合用可能增加出血风险 未被证实的抗血小板药物: Dipyridamole : 在ACS患者，单独或与aspirin合用 尚无证据 Sulphinpyrazone 静脉使用抗血小板药物 Gp IIb-IIIa 受体抑制剂 通过抑制血栓形成的关键步骤,抑制凝血酶原与活化的血小板激活结合 适应症 Substantial benefit 行急诊PCI的病人 10%-27% RRR Modestly benefit 平时不需使用，但进行PCI者 Questionable benefit 不需进行PCI者 REOPRO (Abciximab) INTEGRILIN (Eptifibatide) AGGRASTAT (Tirofiban) Trials PRISM-PLUS (Tirofiban – prior to PCI) EPIC (Abciximab – prior to PCI) CAPTURE (Abciximab – prior to PCI) GUSTO IV-ACS (Abciximab – no PCI) PARAGON (Lamifiban – no PCI) PURSUIT (Eptifibatide -- no PCI) RESTORE (Tirofiban – no PCI) Abciximab 单克隆抗体: 免疫原性 不易从受体分离 在PCI时优于Tirofiban和Eptifibatide 作用时间持续10小时或更长 Abciximab 需应用12 小时 在ACS, 18-24小时内拟行PCI的患者应使用 Abciximab Eptifibatide 人工合成的肽 快速受体阻断、快速分离 作用时间: 30 – 45 分钟 应持续应用18-24 小时 上游使用优于Abciximab Tirofiban 非肽类 PCI中还没有更大的收益 对ACS 不行PCI者也有一定的收益 Lamifiban: 较新的GP2b3a 拮抗剂 口服的 2b 3a 抑制剂: OROFIBAN xemilofiban, lefradafiban, sibrafiban, roxifiban 已经证实用于: 不稳定性心绞痛和急性心肌梗死PCI时使用 不稳定性心绞痛等待PCI时 使用 目前氯吡格雷的局限性 目前氯吡格雷的局限性 不可逆抑制血小板上的ADP受体（P2Y1和P2Y12） 但存在一些缺点： 1、上限效应（ceili