基础护理学_课程课件_16.医疗与护理文件记录.ppt

医疗与护理文件记录 护理学系 概 述 医疗和护理文件:是医院和病人的重要档案资料、也是教学、科研、管理、以及法律上的重要资料。 医疗文件：记录病人疾病的发生、发展、诊断、治疗、康复或死亡的全过程。 护理文件：是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记录。 医疗文件包括:病历、医嘱本、整体护理记录、护士交班报告等。  第一节 医疗和护理文件的 记录、保管要求 医疗与护理文件记录的重要意义 ? 沟通信息 ? 提供教学与科研资料 ? 提供评价依据 ? 提供法律依据 《医疗事故处理条例》 第二章第10条规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。” 2002.4.14 国务院发布,取代1987.6.29发布的《医疗事故处理办法》，其间最大进步之一：病历要向病人公开。 医疗和护理文件的记录原则 ? 及时 ? 准确、清晰 ? 完整 ? 简明扼要 及 时 任何治疗、护理、检查都要及时记录；不得拖延或提早，更不能漏记。保证记录的时效性，维持最新资料。 入院护理评估：24小时内完成。抢救记录在6小时内可具实补记，死亡记录可在患者死亡后24小时内完成。 准 确、清 晰 记录内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其是对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述，不应带有任何主观和偏见。 按要求分别用红、蓝水笔书写。 字体清楚端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴。 有书写错误时，应在错误处划线删除，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 准 确、清 晰 客观测量、用词准确 不准确的记录： * 伤口大量渗出（无具体量） * 记录的出入量是由病人或陪护提供 （病人或陪护是否能准确测量？） * 5 秒钟就测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数 * 病人诉有压痛和反跳痛 （是医护人员检查获得，不是病人能感觉到的） 完 整 所有文件不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏。 眉栏、页码须逐页、逐项填写完整，记录应连续不留空白，以防添加。 记录者应签全名。 如病人有特殊情况发生，应详细记录并及时汇报、交接班。 简明扼要 记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。 应用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。 除专有名词外，不可用中英文参杂叙述。 （通用的外文缩写和无正式名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文） 医疗与护理文件的保管 各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。 病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。 医疗与护理文件应妥善保存。各种文件记录的保存期限以有关卫生部门规定为准。 文件记录的保存期限 体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。(第53条规定：医疗机构的门诊病案的保存期不得少于15年，住院病案的保存期不得少于30年。) 病区报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 已转抄过的各种执行单，除饮食单作为结算收费依据外，其余保存至下次总对医嘱后销毁。 病案排列顺序（住院病历） 病案排列顺序（出院病历） 第二节 医疗和护理文件的 书 写 体温单 医嘱单 医嘱是医生根据病人病情拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，也是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据。 医嘱包含的文件：医嘱本、医嘱执行单、医嘱单 （一）医嘱的内容 日期、时间、病人姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、药物、各种治疗、检查、术前准备及签名。 药物应注明剂量、用药途径、时间或次数。 （二）医嘱种类 长期医嘱: 有效时间在24小时以上,至医生注明停止后医嘱方才失效。 定期执行的长期医嘱：如维生素C 0.2g tid 。 长期备用医嘱（prn—pro re nate）：有效时间在24小时以上,必要时用，由医生注明停止日期后，医嘱方才失效。如：哌替啶50mg im q6h prn。 （二）医嘱种类 临时医嘱: 有效时间在24小时以内,短时间内执行，一般只执行一次。 指定执行时间的医嘱： 临时备用医嘱（sos—si opus sit ）： 12 小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。 有的临时医嘱也可一日内执行几次，如奎尼丁0.2g q2h*5。 （三）医嘱的处理—原则 先