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子宫内膜诊刮标本的病理诊断与临床联系 解放军第174医院病理科主任医师 戚沛霖 一、正常宫内膜组织学复习 熟悉正常宫内膜有助于子宫内膜病变、尤其是由分泌功能失调性子宫出血（下称“功血”）的判断。 （一）正常内膜的特点是： 1、子宫内膜分功能层和基底层，前者又分致密层和海绵层，随卵巢内分泌变化发生每月一次的周期性脱落，所以称功能层，基底层在正常月经中不受内分泌影响，但在妊娠期随着HCG增多可出现分泌改变。 2、对内分泌的特殊敏感性：卵巢成熟卵泡产生的卵泡素（雌激素）；引起子宫内膜增殖，卵泡破裂后，形成黄体，产生黄体素（孕激素），促使内膜腺体产生分泌。如不排卵，没有黄体形成，腺体的分泌反应不明显；如内膜没有受到足够的雌激素刺激，单纯的黄体素也不能有明显的分泌。 子宫内膜的间质无纤维化，无浆细胞浸润，在育龄妇女的内膜可见淋巴细胞，甚至有淋巴滤泡形成，不要误诊为慢性子宫内膜炎。 子宫内膜的间质具有多能性，排卵前间质细胞小、呈短梭形、胞浆少，核圆形、深染；排卵后间质细胞增大，1/2逐渐变成前蜕膜细胞，1/2变成颗粒细胞。 3、送检诊刮标本，内膜失去正常层次关系。诊断时要结合间质和血管情况来分辨是功能层还是基底层：不要把基底层的腺体来判断卵巢内分泌的功能。 （二）月经周期子宫内膜 l、增生期 （1）增生早期（经期4－7天）：腺体小、少、直，上皮细胞低柱状，间质较致密，小梭形。 （2）增生中期（经期8－10天）：腺体长而弯曲，细胞柱状，间质水肿，核分裂相易见，螺旋小动脉逐渐发育。 （3）增生晚期（经期11—14天）：腺体弯曲明显，上皮细胞高柱状，增生呈假复层，其间有透明细胞，间质较致密。 2、分泌期 （1）分泌早期（经期15-18天）：腺体弯曲明显、腔扩大，量多，核下空泡 （2）分泌中期（经期19-23天）：腺体弯曲更明显、呈锯齿状，腔内有分泌物，间质水肿，螺旋动脉逐渐弯曲。 （3）分泌晚期（经期24-28天）：腺体弯曲梅花状，细胞变大，核上空泡，间质呈蜕膜样变，螺旋动脉簇状增生。 3、月经期（经期第1-4天）：前2天分泌期腺体塌陷、断裂，第3天应全部脱落，间质出血伴大量粒细胞；后2天还可见早期增生腺体。 （三）妊娠（早期）子宫内膜： 1、蜕膜： 受精卵在经期21－25天于子宫内膜种植，致密层的分泌期蜕膜变进一步移行为妊娠蜕膜，细胞变大呈多边形，铺砖状排列，胞浆丰富，核位于中央，核仁大。在孕卵着床的底蜕膜出现胎盘巨细胞：在胎盘绒毛滋养层细胞和蜕膜接触处，可见一层波浪状无定型红染的纤维蛋白沉积。这四点对诊断宫内妊娠有重要参考价值。 在诊刮中只见蜕膜，不能片面诊断为妊娠，因宫外孕、避孕药、雌、孕激素药物以及肿瘤异位激素均可致蜕膜样变。 2、腺体：主要是海绵层腺体的变化。 （1）裂隙状腺体：致密层腺体少，因受压，腺体呈裂隙状，上皮扁平，长轴常与表面平行。 （2）妊娠期腺体：海绵层腺体在分泌晚期的基础上，更肥大、更弯曲、呈乳头状，锯齿状或簇状，腺上皮细胞透明，核上移突出管腔面，胞核呈裸露状，腺体分泌物多 （3）Arias－ste11a（A-S）反应：A-S反应见于正常和异常宫内妊娠、异位妊娠和妊娠滋养叶细胞病。子宫内膜腺体在滋养细胞分泌激素作用下，部分腺体呈腺瘤样异型增生。细胞呈跳跃式的复层或乳头状增生，核巨大而深染、核膜厚、核仁清楚。A-S反应既要与晚期（或药物所致的）高度分泌反应鉴别，又要与透明细胞癌鉴别。A-S反应的腺体较规则、呈局灶性、背景为明显妊娠期变化（胎盘巨细胞和纤维蛋白沉积），结合停经史、HCG及临床表现综合考虑。 A-S反应有分泌型和非分泌型： （1）分泌型：带见于正常妊娠、流产和异位妊娠。 （2）非分泌型：（少见）上皮细胞增生、异型性明显，唯分泌反应差。多见于葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌。 （四）更年期和绝经后子宫内膜 1、更年期由于卵巢功能渐趋衰退，子宫内膜腺体可不规则增生，即使有排卵，因黄体功能不足腺体分泌不全；内膜局限性老化对性激素反应不正常。在切片中，大部分腺体呈增生期改变，部分腺体有分泌，但分泌欠佳。 2、绝经后内膜大多为单纯性萎缩，腺体少、小、直，间质细胞梭形，致密、纤维化，螺旋动脉缺失，与生育年龄的内膜基底层相似。另有囊性萎缩。绝经后两年内卵巢分泌激素并不完全停止，内膜可有增生反应，部分腺体呈囊性扩张。绝经后两年内偶有排卵，致阴道出血，不要误认为癌。 二、功能失调性子宫出血 原发于卵巢的病变或继发于丘脑下部-垂体-卵巢轴（H-P-O）的调节紊乱，均可导致卵泡的发育障碍，使发育中的卵泡停顿于某个阶段，从而引起雌、孕激素缺乏、不足或过量。受卵巢激素影响的各靶器官中，子宫内膜是最敏感的