系统康复训练测评表侧面图分析.doc

PAGE PAGE 6 编号： 系统康复训练测评表侧面图分析 填表人： 填表日期： 年 月 日 服务使用者 性别 年 龄 出生年月 年 月 日 学习机构 文化程度 障碍类型 350 300 250 200 150 100 50 动作 感知 认知 语言 生活 社会 优势项目： 劣势项目： 评估人： 日期： 年 月 日 编号： 系统康复训练测评表 填表说明： 请根据服务使用者身心特点及其发展水平，按照以下测评等级（评分标准）对服务使用者进行测评，建议首次测评要求严格一些，有利于对服务使用者实施个别化教育。 0：完全不会，需要他人照顾，动作协助也困难；1：会一点，大部分需要人照顾，直接动作协助；2：会部分，需部分照顾。偶尔动作协助；3：全会，达到需要的能力，独立完成。 运动能力测评（领域一） 总分表 测评时间 备 注 测评次数 原始分 换算分 本领域换算公式：换算分＝原始分×3.4（保留小数点后1位） 代号 康 复 目 标 测 评 1．1 能控制头部 1．2 能翻身 1．3 能坐 1．4 能爬 1．5 能站 1．6 能走 1．7 能上下楼梯 1．8 能蹲和跳 1．9 能跑步 1．10 能双脚协调运动 1．11 能平衡运动 1．12 能做翻滚运动 1．13 能拍球 1．14 能传球 1．15 能踢球 1．16 能骑小三轮车 1．17 能跳绳 1．18 能用双腿夹包 1．19 能伸手够东西 1．20 能用手指戳点 1．21 能提取东西 1．22 能拧盖 1．23 会串珠 1．24 会搭积木 1．25 会扣扣子 1．26 会用剪刀 1．27 会握笔画线 1．28 会插棍 1．29 会折纸 感知能力测评（领域二） 总分表 测评时间 备 注 测评次数 原始分 换算分 本领域换算公式：换算分＝原始分×5（保留小数点后1位） 代号 康 复 目 标 测 评 2．1 对视觉刺激有可观察到的反应（能看着物体） 2．2 能进行视觉追视（能看移动的物体） 2．3 能以视觉分辨物体的形状（2~10种形状） 2．4 能以视觉分辨物体的颜色（1~5种颜色） 2．5 能以视觉分辨物体的方位（前后、上下、远近） 2．6 能记住曾经见过的东西（看后能记住1~5种简单图形或物体） 2．7 对声音有观察到的反应 2．8 能分辨声音（强弱、高低、长短） 2．9 能分辨自己熟悉的声音（如：风声、雨声汽车声、人声1~5种） 2．10 能回忆曾听到的声音（复数连续单音节的数量） 2．11 对触觉刺激由可观察的反应 2．12 能用触觉分辨物体（冷热、软硬、厚薄、干湿、粗细） 2．13 能回忆触觉经验（凭记忆表达出几种触觉经验） 2．14 对味觉有可观察的反应（对苦味皱眉头） 2．15 能分辨基本味道（甜、苦、咸、酸、辣） 2．16 能凭味觉分辨食物的浓淡、软硬、冷热 2．17 能分辨出1~5种常见食物的味道 2．18 对嗅觉刺激有可观察的反应 2．19 能分辨气味（香、臭） 2．20 能回忆出常见的气味1~5种 认知能力测评（领域三） 总分表 测评时间 备 注 测评次数 原始分 换算分 本领域换算公式：换算分＝原始分×2.6（保留小数点后1位） 代号 康 复 目 标 测 评 3．1 物体存在有反应（将眼前的物体隐藏起来） 3．2 能从背景中选择知觉对象（从2个以上物体中选择出知觉对象） 3．3 能感知的范围（1/10秒中看清3个以上物体） 3．4 能持续注意（5秒到15分钟，与同龄人比较） 3．5 能配对分类 3．6 能模仿作排列 3．7 分辨常见关系 3．8 能按特征排列（1~5种特征排列） 3．9 能按顺序活动（2~3步活动） 3．10 知道线段（1~多种） 3．11 能认识常见的图形（1~多种） 3．12 能认识常见的物体形状 3．13 有“有无”的概念 3．14 有“多少”的概念 3．15 有“快慢”的概念 3．16 能认识简单方位（中间、旁边、左、右） 3．17 知道早、迟 3．18 知道一天的时间 3．19 理解今天、明天、昨天 3．20 理解简单因果关系2种以上 3．21 能用常见的办法解决问题（2种以上） 3．22 能唱数1~100 3．23 能点数30以内 3．24 能认识5以内的数 3．25 认识10以内的数 3．26 掌握10以内的加法 3．27 掌握10以内的减法 3．28 有一周的概念 3．29 有年、月、日概念 3．30 有基本时间概念