东至县新型农村合作医疗补偿制度.docVIP

PAGE 2 PAGE 4 东至县新型农村合作医疗补偿制度 一、补偿范围 参合农民因病住院所发生的符合补偿规定支付范围的医疗费用。包括住院补偿、慢性病门诊治疗费用补偿和住院分娩补偿（慢性病是指经县专家委员会鉴定的九种慢性病：1、Ⅱ级以上高血压（含Ⅱ级）；2、心脏病并发心功能不全Ⅱ度以上；3、饮食控制无效的糖尿病；4、肝硬化失代偿期；5、脑出血、脑梗塞恢复期；6、恶性肿瘤门诊放、化疗；7、晚期血吸虫病并肝功能损害；8、结核病；9、尿毒症）。 2007年始新增范围： 1、五保人员门诊纳入补偿（以家庭病房形式进行）。为确保基金安全，将五保供养人员按就近原则落实定点医疗机构，定点医疗机构为公立医疗机构。对散居五保人员，由定点医疗机构委托当地村卫生室就近治疗，但每次的治疗总费用不得超过100元，责任医疗机构必须做好服务和登记（含治疗和检查用药），年底合医办依据《东至县新型农村合作医疗实施办法》按相应比例进行补偿结算。 2、无法获得责任赔偿的交通事故受害人，降低10%予以补偿。具体要求如下： eq \o\ac(○,1)当事人必须三年连续参加合作医疗； eq \o\ac(○,2)所发生的交通事故必须是对方承担主要责任； eq \o\ac(○,3)所发生的事故由交警部门认定，在6个月内不能破案或起诉至法院，法院判定对方无力执行的； eq \o\ac(○,4)家庭确实困难的（有村、乡两级证明）； eq \o\ac(○,5)合医办调查核实符合上述条件； 各分段比例降低10%，如果合作医疗补偿后，又获得交通事故赔偿的，合作医疗补偿要如数追回。 二、补偿起付线和补偿比例： 住院费用实行分段累计补偿，起付标准为201元，最高补偿为每人每年30000元。慢性病门诊治疗费用起付标准为401元，最高补偿为每人每年3000元。但每一参合者每年住院和慢性病门诊合计净补偿不得超过30000元。五保户不设起付线。 住院费用补偿比例 住院费用分段（元） 就诊医疗机构、补偿比例 乡镇、中心卫生院及其他一级医院 县级医院 (二级以上医院) 县以上及县外医院 201—3000 50% 40% 30% 3001—20000 60% 50% 35% 20001元以上 70% 60% 50% 慢性病门诊费用补偿比例 门诊费用分段（元） 就诊医疗机构、补偿比例 乡镇、中心卫生院及其他一级医院 县级医院(二级以上医院) 县以上及县外医院 401—5000 30% 20% 10% 5001元以上 40% 30% 20% 住院分娩定额补偿标准：平产每人次100元，剖宫产每人次300元。 三、以下责任不予补偿 1、因公伤、交通事故、违反计划生育政策、打架斗殴、自杀、犯罪行为、酒后闹事所致的医药费用； 2、未经批准转诊的医药费用； 3、器官移植、血透、空调费、特服费、输血费、单项目150元以上的特殊检查费（报批除外）、营养费、营养品、保健品费等； 4、按摩、美容、假肢、义齿、配镜等特殊医疗费用； 5、就医交通费、陪护费、伙食费用； 6、新型农村合作医疗规定的自费药品； 7、适龄儿童不按计划免疫规定进行预防接种所致的相应传染病治疗费用； 8、医疗事故引发的费用。 四、兑付时间。 参合农民在协议有效期内发生的符合报销条件的医药费用，在县内定点医疗机构就诊患者出院时由定点医疗机构实行电脑审核并先行兑付补偿金；外地就诊患者补偿兑付时间为接到申请后1个月内。 五、就医和补偿程序 2007年1月1日起实行电子就诊证，县内就诊补偿由定点医疗机构直接结算，县外就诊者仍按原规定执行。 1、参合农民在县内各定点医疗机构就诊、住院时，将身份证、《新型农村合作医疗就诊证》复印件交定点医疗机构，出院时由定点医疗机构实行电脑审核并先行兑付补偿金；县外就诊出院后将身份证复印件、新型农村合作医疗电子就诊证、出院发票、用药处方（电脑清单）、出院证明交村协管员统一到所在乡、镇合管站审核，由乡、镇合管站上报县合作医疗办公室审批，审批后的费用由县合作医疗办公室将补偿款从信用社直接划入参合农民“财政补贴资金”帐户（卡），将费用补偿审批表通知乡镇合管站，合管站将审批表及电子就诊证返还参合住院者，参合住院者凭审批表直接到信用社领取补偿款。 2、参合的外出务工农民，因病应在当地一级及以上公立医院就医住院，并在一周内报告户籍所在地的乡镇合管站。补偿时必须出具身份证、新型农村合作医疗电子就诊证、诊断证明、出院发票、用药处方，必要时县合作医疗办公室将实地调查核实。出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用统筹基金不予报销。 3、住院分娩的补偿：县内住院时，将身份证、新型农村合作医疗电子就诊证、《生殖保健服务证》或《生育证》、孕管卡复印件交定点医疗机构，出院时由定点医疗机构实行电脑审核并先行兑付补偿金；县外凭《生殖保健服