第01部分 放射诊疗许可申请表.docVIP

放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗□ 立体定向（γ刀刀 质子等重粒子治疗□ 钴-60治疗后装治疗深部X射线 SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT CR、DR影像诊断□ 乳腺X射线普通X射线机牙科X射线 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期  放射诊疗专业技术人员一览表 单位名称（盖章）： 开展X射线影像诊断工作配备的人员 姓 名 性别 出生年月 放射工龄（年） 学 历 所学专业 从事岗位 从事岗位年限（年） 职 称 医师执业证书编码 技术职称证书号码 备注 备注： “从事岗位”一栏填写放射肿瘤、放射治疗、病理学、医学影像学、医学物理、核医学、放射影像、维修、心血管内科、神经外科等。 广东省放射诊疗许可现场审核表 单位名称 负责人 联系人 电话 手机 一、机构基本条件 审核项目 审核要求 审核记录 审核结论 合格 不合格 1、医疗机构执业许可证（或设置医疗机构批准书） 无执业许可证，或未经核准登记的医学影像科诊疗科目，则审核结论为不合格。 许可证： 有□ 无□ 登记科目：有□ 无□ 2、质量控制与安全防护专（兼）职人员和制度 各放射诊疗科室应建立以下基本制度：1、质量控制制度；2、岗位责任制3、操作规程4、安全防护管理制度。第3、4项缺1项则审核结论为不合格。 专（兼）职人员：有□ 无□ 制 度： 有□ 无□ 缺 项： 3、放射事件应急处理预案 预案基本要素：1、定期自查和监测制度；2、事件报告制度；3、应急组织及职责；4、应急控制措施；5、保障措施。第2、3、4项缺1项则审核结论为不合格。 预 案： 有□ 无□ 缺 项： 4放射诊疗工作人员职业健康监护档案 档案应包括：1、职业史、既往史和职业病危害接触史；2、相应作业场所职业病危害因素监测结果；3、职业健康检查结果及处理情况；4、职业病诊疗等健康资料。第2、3项缺1项则审核结论为不合格。 档 案： 有□ 无□ 缺 项： 5、放射诊疗工作人员个人剂量档案 县级以上医疗机构未建立个人剂量档案则审核结论为不合格。县级以下医疗机构暂不作为一票否决项。 档 案： 有□ 无□ 审核综合结论 一票否决项中有一项不合格，则综合结论不合格。 注：1、审核结论栏内填写“合格”或“不合格”。 2、未作说明的，均为一票否决项。 陪同检查人： 审核人员： 检查