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《美沙酮社区维持治疗工作的长效机制研究》 美沙酮社区维持治疗门诊基本情况调查表 （“美沙酮社区维持治疗门诊”以下简称“门诊”） 门诊所在地：_ _省（自治区、直辖市）_ _市（地、州、盟） _ _区（市、县、旗）_ ____________________ 门 诊 名 称：_____________________ ______________________________ 隶属单位名称：______________________________________________________（盖章） 门诊负责人： ____________ 联系电话：_____ ____________ 填 表 人: ____________ 填表日期：_______年______月______日 一、基本情况 1 该门诊隶属单位是： 综合医院 ②疾病预防控制中心 ③社区卫生服务机构 ④各类戒毒机构（包括药物依赖治疗机构） ⑤精神卫生专科机构 ⑥其它请注明 2 门诊批准时间：___ _年___ _月___ _日 3 门诊正式开业时间：___ _年___ _月___ _日 4 本门诊大部分服药者来自于: ①2公里以内 ②2-5公里 ③超过5公里 ④不清楚 5 门诊用房来自： ①租赁 ②隶属单位的房屋 ③其他____________________ 6 门诊业务使用面积________（平方米） 7 门诊目前拥有下列哪些功能区间（工作室）（可多选）： ①咨询室 ②体检治疗室 ③资料录入室 ④服药室 ⑤药品库房 ⑥候诊室/区 ⑦宣教室/区 ⑧卫生间 ⑨更衣室 ⑩保安室 尿检室 ⑿其它，请注明（包括共用的也请注明）：_______________________ 二、门诊人员情况 8 开业到现在，总共参与门诊工作的工作人员（医生/护士/药师）_____人，目前在岗的有_______人 8.1 其中，在编______人，外聘_______人，兼职_______人 9 门诊医务人员情况调查表 医师 姓 名 年 龄 学历 技术 职称 医师执业范围 参加维持治疗工作前有无戒毒治疗经验 工作年限 精神药品处方权 麻醉药品处方权 参加工作年限 参加本门诊年限 1.有 2.无 ___年 ___年 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 ___年 ___年 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 ___年 ___年 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 ___年 ___年 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 ___年 ___年 1.有 2.无 1.有 2.无 药师 姓 名 性 别 年 龄 学 历 技术 职称 有无戒毒经验 工作年限 参加工作年限 参加本门诊年限 1.男2.女 1.有 2.无 ___年 ___年 1.男2.女 1.有 2.无 ___年 ___年 护士 姓 名 性 别 年 龄 学 历 技术 职称 参加维持治疗工作前有无戒毒护理经验 工作年限 参加工作年限 参加本门诊年限 1.男2.女 1.有 2.无 ____年 ____年 1.男2.女 1.有 2.无 ____年 ____年 1.男2.女 1.有 2.无 ____年 ____年 1.男2.女 1.有 2.无 ____年 ____年 负责人 姓 名 性 别 年 龄 学历 技术 职称 实际管理 工作年限 是否参加过 维持治疗相关培训 有无戒毒 治疗经验 1.男2.女 ______年 1.有 2.无 1.有 2.无 1.男2.女 ______年 1.有 2.无 1.有 2.无 10 门诊工作人员中保安人数_______人,其他工作人员人数_______人（清洁/维修人员等，不包括管理人员） 11 每日工作时间在岗的医务人员（医生＋护士＋药师）数量_______人 12 目前在岗人员中参加过各种美沙酮维持治疗相关培训的_________人 12.1 其中，参加过国家级培训的_______人，参加过省级培训的_______人，参加过市级培训的_______人。 13 门诊医务人员（医生/护士/药师）来自于（可多选）： ①本单位自愿报名 ②本单位指派