全新第三章全科医生的临床思维.ppt

第三章 全科医生的临床思维 暨南大学第一临床学院 内科教研室 李虹 主任医生 LH5801@126.com  本章主要内容 全科医生的诊断思维与基本过程； 全科医疗的病人管理及临床策略。 全科 医生的临床思维 全科医生与临床医生一样，最基本的任务是： 识别病人的疾患 全科医生很少用高科技辅助手段，更强调 物理诊断、临床思维或判断能力，并在其中渗透生物-心理-社会医学方法。 第一节 全科医生的临床判断 以疾病为中心的临床思维方式的典型流程是： 采用以疾病为中心的问诊方式，如“你哪儿不舒服？”希望在最短的时间内迅速抓住一些关键线索，然后以此为中心建立诊断假设，再 去寻找各种证据 。 第一节 全科医生的临床判断 以疾病为中心的临床思维方式的典型流程是： 一旦诊断成立，立即制定相应治疗方案，治愈疾病或控制症状。 以疾病为中心的临床思维方式在以对付急性传染病为主的医学环境中取得极大的成功。 以疾病为中心： 只看病，不看人。 只治病，不治人。 第一节 全科医生的临床判断 对于专科医生来说，病是相对固定的， 而病人却是流动的，最好的策略就是用高级 的仪器设备去研究疾病 。 以疾病为中心 是一种集中思维，相当于用显微镜去观察物体； 疾病就是“病原体——环境——宿主”三个方面 因素相互作用的结果 。 第一节 全科医生的临床判断 以病人为中心却是一种发散思维，相当于用 望远镜去观察物体；前者更注重实质，后者 更注重背景和关系。一个人不可能用一只眼 看显微镜，用另一只眼看望远镜，只能两个 人配合，或先用望远镜，再用显微镜。 第一节 全科医生的临床判断 实际上，专科医生与全科医生之间非常 需要进行合作，在专科医生对疾病进行 深入、细致的分析之后，就需要全科医 生对各种问题进行全面、系统的整合。  全科医生的临床判断 全科医生真正实现了医学模式的转变，他们采用新型的、综合的、辐射型的思维方式和服务模式，超越了生物医学传统的、封闭式的、集中型的思维方式和服务模式的限制。 全科医生的临床判断 全科医生不仅服务于来就诊的病人，也服务于未就诊的病人，同时服务于病人和健康的人，还服务于家庭和社区；全科医生不仅负责疾病的诊疗，也负责疾病的预防、保健和康复；不仅治疗疾病，也治疗病人；不仅关心躯体的疾病或疾患，也关心心理、社会、道德、伦理等方面的问题；不仅关心现存的问题，更关心未来的问题，注重防患于未然 。 第一节 全科医生的临床判断 国内很多专家认为，当前临床医生普遍存在的“弱项”可能是靠临床思维来诊病的能力不够强。 做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。 新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率。病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础. 第一节 全科医生的临床判断 如果医生不真正了解某种仪器的原理，不结合临床实际情况来分析其意义和价值。反而因为有了各种先进仪器而不再重视收集病史，不再认真查体，并根据这些第一手资料认真分析思考，做出自己的判断。甚至对先进仪器盲目信任，而对自己掌握的资料产生怀疑，这就可能抵消了先进仪器可能带来的优势。 第一节 全科医生的临床判断 仅从杂志《疑难少见病例诊断》专栏中所列出的一些病例，即可发现一个规律：临床医师如果不进行深入思考，即使手头已有很多特殊检查提供的资料，也不一定能解决实际问题。而最终之所以能得到正确诊断，主要是认真进行了临床思维的结果。 第一节 全科医生的临床判断 怎样才能掌握真正的临床思维？ 临床思维绝不是脱离实际的冥思苦想。它的正确与否，当然与医师本人具备的知识有明显的关系。但在具体应用于对一个病例的诊断时，则首先取决于他通过询问病史和查体等方式所得到的信息是否确实可靠。从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据。只是通过反复的临床实践，认真总结自己和别人成功的经验，吸取失败的教训，才能逐渐积累提高，达到比较正确的临床思维。 第一节 全科医生的临床判断一、临床资料收集 （一）病史、查体和试验室 在诊断中的作用门诊新病人中约83%仅靠病史,约9%或仅靠查体或仅靠实验检查就可得出诊断。 1997年研究表明，全部转诊病人中56%