社会福利署「疾雇员支援计划」（「计划」）申请表格.PDFVIP

附件一 社會福利署 「殘疾僱員支援計劃」（「計劃」）申請表格 填寫申請表格須知 1. 請為每一位受惠的殘疾僱員填寫一份申請表格。 2. 本申請表格共有五個部份 。如有需要，請另加附頁。 3. 請將填妥的申請表格及其他證明文件 （如適用），一式兩份 ，經轉介機構遞交／郵 寄往「香港灣仔皇后大道東213 號胡忠大廈901 室社會福利署康復及醫務社會服 務科收」。 4. 請於表格內填寫相關的資料 ，並在適當的位置加上剔號。 - 1 - （只供內部填寫） 收表日期 ： 申請編號 ： SPED - - 第一部份 － 基本資料 【由殘疾人士的僱主 （申請機構）填寫】 1. 申請機構資料 機構名稱： （中文） （英文） 香港商業登記證號碼 （如適用）： # 如未能提供商業登記證號碼，請註明機構成立或登記所依據的條例 ： 機構地址 （如適用，請填寫總辦事處地址）： 主要業務性質 ： （1）製造業 □ 電子 □ 餐食製造 □ 珠寶首飾 □ 工業機械 □ 金屬製品 □ 印刷及出版 □ 紡織及製衣 □ 玩具 □ 鐘錶 □ 其他 （請註明） （2 ）非製造業 □ 飲食及酒店 □ 清潔 □ 運輸 □ 文書 □ 資訊系統 □ 客戶服務 □ 批發及零售 □ 旅遊 □ 社會福利服務 □ 地產 □ 其他（請註明） 2. 申請機構授權的聯絡人資料 姓名： （中文） 先生／小姐／女士* （英文） Mr / Miss / Ms* 職位： 電話號碼： 傳真號碼： 電郵地址： *請刪去不適用者 「殘疾僱員支援計劃」申請表格(12/2014) - 2 - 3. 受惠的殘疾僱員資料 姓名： （中文） （英文） 性別： □ 男 □ 女 出生日期： 年齡： 身份證號碼： 工作地址： 辦公室電話號碼： 家居／手提電話號碼 （如適用）： 僱傭合約生效日期（月份／年份）： 平均每月薪金及津貼總額 ： ＄ 每星期工作時數： 職位： 職責： 主要殘疾類別（可選擇多於一項） □ 注意力不足／過度活躍症 □ 自閉症 □ 聽障 □ 智障 □ 肢體傷殘 □ 精神病 □ 特殊學習困難 □ 言語障礙 □ 器官殘障