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A.7-1《食品经营许可证》撤销申请书
NO:
《食品经营许可证》撤销申请书
申请人:
申请日期: 年 月 日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4、提交的证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
附申报资料
资料名称
《食品经营许可证》撤销申请书
利害关系人身份证明
与撤销相关的证明材料
《食品经营许可证》撤销申请表
经营者名称 许可证编号 联系电话 撤销许可原因
保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人签字(盖章):
年 月 日
委托书
兹委托 (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办 理 (名称)的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限:
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明):
委托的期限:自 年 月 日至 年 月 日
委托代理人签字:
委托代理人联系方式:固定电话
移动电话
委托人签字或加盖公章:
年 月 日
备注:1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)
A.7-2《食品经营许可证》撤销审核意见表
《食品经营许可证》撤销审核意见表
经营者 许可证 法定代表人(负责人)
受理意见
受理人员签字: 年 月 日 核准意见
审核人员签字:
年 月 日
审批人员签字:
年 月 日 备 注
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